Wie Psychologische Sicherheit High Performance auf Teamebene ermöglicht - Zwei Fallbeispiel aus der Luftfahrt

Der Faktor Mensch in der Dynamik und Komplexität der Luftfahrt

In meinem letzten Artikel habe ich euch das Thema Psychologische Sicherheit und insbesondere die Rolle, die Führung in diesem Kontext spielt, „in a nutshell“ umrissen. Ich habe dabei darauf hingewiesen, dass es in diesem Artikel nun darum gehen soll, die praktischen Auswirkungen von subjektiv empfundener Sicherheit zu betrachten. Dazu habe ich euch zwei Fallbeispiele aus der Luftfahrt mitgebracht. Das zweite Beispiel hatte ich auch dabei, als ich in dieser Woche zum nun schon dritten Mal an der Universität in Maastricht zu Gast war. Auch in meinem Workshop für Studierende im Masterstudiengang “Learning & Development in Organisations” ging es darum, welche Rolle Psychologische Sicherheit im Kontext von hochdynamischen und komplexen Umfeldern spielt und wie es der Luftfahrt als Vorreiter seit Jahrzehnten gelingt, dieses Phänomen so zu etablieren, dass Fliegen immer sicherer wird – weil es Menschen zunehmend gelingt, nicht nur in sich selbst, sondern auch in ihr Team zu vertrauen.

Sioux City – oder wie Hollywood-Helden entstehen

Für unser erstes Beispiel herausragender Führung in Kombination mit Vertrauen gehen wir zurück zum 19. Juli 1989. Wir befinden uns an Bord einer DC-10 der United Airlines auf dem Weg von Denver nach Philadelphia. Alles verläuft normal. Auffällig ist lediglich, dass an diesem Tag besonders viele Familien mit Kindern an Bord sind, da United zu dieser Zeit ein spezielles Familienprogramm anbot. Doch zurück zum Flug: Alles läuft unspektakulär ab, bis ein lauter Knall die Crew aus ihrer Routine reißt. Jedem ist klar, dass ein Problem vorliegen muss. Die Ernsthaftigkeit dieses Problems ahnt zu diesem Zeitpunkt neben der Besatzung höchstens einer der Passagiere – dazu gleich mehr.

Im Cockpit stellen die Piloten kurz nach dem Knall fest, dass alle drei Hydrauliksysteme ausgefallen sind, wodurch das Flugzeug nicht mehr steuerbar ist. Ein solches Problem war in Trainings nicht vorgesehen, da man es schlicht und ergreifend für unmöglich hielt, dass alle drei unabhängigen Systeme (von denen nur eines benötigt wird; die anderen zwei dienen der Redundanz) gleichzeitig ausfallen könnten. Doch an diesem Tag ist genau das passiert. Der Grund: Ein Fanlaufrad eines Triebwerks war gebrochen, und die Fragmente hatten die Leitungen aller drei Hydrauliksysteme durchschlagen.

Nun sitzt Kapitän Alfred „Al“ Haynes am Steuer eines nicht mehr steuerbaren Flugzeuges. Eine verdammt ernste Situation. Eine Flugbegleiterin kommt nach vorne und berichtet, dass ein Passagier sie angesprochen habe. Er sei DC-10-Fluglehrer und glaube, er könne bei diesem Problem vielleicht helfen.

Es ist äußerst ungewöhnlich, dass Kapitäne in derartigen Notfällen Passagiere ins Cockpit lassen. Doch Kapitän Haynes ist sich bewusst, dass er jede mögliche Ressource nutzen muss, um die Überlebenschancen zu wahren. So sitzen schließlich vier Personen im Cockpit: Kapitän Haynes, sein Erster Offizier, sein Flugingenieur und der fremde Fluglehrer. Gemeinsam entwickeln sie eine Möglichkeit, das Flugzeug mithilfe der Triebwerksschübe zu steuern: Mehr Schub auf der rechten Seite für eine Linkskurve, mehr Schub links für eine Rechtskurve. Das klingt einfach, ist aber extrem herausfordernd. Dennoch gelingt es diesem Team, den Flieger auf dem Flughafen von Sioux City zu landen. Bei der Landung zerbricht das Flugzeug in zwei Teile. 110 Passagiere und eine Flugbegleiterin sterben, 185 Menschen überleben.

Warum Kapitän Haynes als Held gefeiert wurde und Hollywood die Ereignisse dieses Fluges unter dem Namen „Katastrophenflug 232“ mit Charlton Heston als Kapitän Haynes verfilmte? Nach dem Unglück versuchten viele Piloten, darunter Werkspiloten des Flugzeugherstellers, im Simulator diese beschädigte DC-10 zu landen – alle ohne Erfolg. An diesem Tag wurden die 185 Menschenleben nicht durch das fliegerische Können eines einzelnen Piloten, sondern durch außergewöhnliches Teammanagement und das Vertrauen von Kapitän Haynes in einen Fremden gerettet. Manchmal ist Vertrauen eine Entscheidung – und diese hat oft mit Demut zu tun.

Kapitän Haynes ist im September 2019 im Alter von 87 Jahren verstorben. Nach diesem 19. Juli 1989 erzählte er, dass es seine ersten Crew-Ressource-Management- oder Human-Factors-Schulungen waren, durch die er begriff, dass er nicht alles besser kann, nur weil er der Chef ist. Er verstand, dass Chef-Sein bedeutet, alle Ressourcen seines Teams zu nutzen, um erfolgreich zu sein. An diesem einen Tag hat Al Haynes sich entschieden, zu vertrauen. Und wenn eine Führungskraft sich entscheidet, zu vertrauen, legt sie den Grundstein für eine Kultur des Vertrauens im Team – und damit für weit überdurchschnittliche Leistungen.

Wie gut seid ihr, insbesondere die Führungskräfte unter euch, bedingungslos zu vertrauen? -Und damit den Grundstein für eine Kultur der Psychologischen Sicherheit zu legen?

Wenn Bauchgefühl den Computer schlägt

Für unser zweites Beispiel überspringen wir jetzt gute 20 Jahre Luftfahrtgeschichte. Wir schreiben den 4. November 2010 und befinden uns gemeinsam mit Kapitän Richard De Crespigny und seiner Besatzung an Bord des fast nagelneuen Airbus A380 der Qantas Airways, auf dem Weg von Singapur nach Sydney. Neben den 440 Passagieren befindet sich eine 29-köpfige Besatzung an Bord. Allein im Cockpit sind an diesem Tag fünf Personen, da Kapitän De Crespigny einer Überprüfung unterzogen wird, bei der ein sogenannter Check-Kapitän seine Arbeit bewertet. Interessanterweise wird auch der Check-Kapitän selbst überprüft, ob er die Überprüfung korrekt durchführt. Man kann sich vorstellen, wie angespannt die Atmosphäre im Cockpit ist: eine doppelte Überprüfungssituation und Hierarchiestrukturen, die leicht bedrohlich wirken können. Als Co-Pilot oder Erster Offizier würde man auf diesem Flug wahrscheinlich versuchen, so wenig wie möglich aufzufallen. Der Second Officer, ein Pilot in Ausbildung, betrachtete die Situation sicher auch interessiert, aber eher zurückhaltend.

Bereits kurz nach dem Start gibt es einen lauten Knall, und auf einen Schlag gehen im Cockpit mehr als zehnmal so viele Fehlermeldungen ein, wie normalerweise in Notfallsimulationen geübt werden. In der Luftfahrt gilt die Regel, dass in Notfällen ausschließlich der Kapitän des Fluges die Entscheidungsgewalt hat, selbst wenn ranghöhere Piloten anwesend sind. Die herausragende Führungsleistung der beiden überprüfenden Kapitäne bestand darin, dass sie sich sofort unterordneten und in die Fähigkeiten ihres Kollegen vertrauten. So hatte Kapitän De Crespigny den Raum, den er brauchte, um frei und bestmöglich agieren zu können.

Liebe Führungskräfte unter ich euch, ich frage euch erneut: Ist euer Vertrauen groß genug um den Raum für Höchstleistungen zu geben?

Zurück zu den Fehlermeldungen und Systemausfällen: Kapitän De Crespigny unterbricht schließlich die endlose Aufzählung seines Co-Piloten und sagt, er müsse jetzt wissen, was noch funktioniere, um herauszufinden, womit man arbeiten (sprich fliegen) könne. Gemeinsam entwickelt die Crew einen Plan, um das Flugzeug sicher zurück nach Singapur zu bringen. Da auch das System zum Kerosinablassen defekt war, musste der Flieger mit einem viel zu hohen Gewicht landen. Ein sogenanntes Overweight Landing stand bevor.

Die beiden Check-Kapitäne errechnen mithilfe eines Computerprogramms die dafür erforderlichen Landedaten und geben diese weiter um sie in die Bordsysteme einzugeben. Doch der Co-Pilot meldet sich zu Wort und äußert, dass die berechneten Zahlen falsch sein müssten. Trotz seines „untergeordneten“ Ranges wird ihm zugehört – und er hat recht. Der Computer hatte falsche Daten ausgegeben, die beinahe zu einer Katastrophe geführt hätten. Kapitän De Crespigny berät sich mit seinen Kollegen und vertraut schließlich auf die Einschätzung des Co-Piloten. Die Zahlen werden angepasst, und der Airbus A380 kann sicher landen. 469 Menschen verlassen das Flugzeug gesund und unverletzt. Nachdem sich der Erste Offizier oder Co-Pilot diese Szenen in den Cockpit Voice Records angehört hat, war er selbst erstaunt, mit welcher Selbstverständlichkeit er zwei Check-Kapitänen und der Software von Airbus widersprach. Er sagt, er habe keine Sekunde gezögert, weil er sich absolut sicher gefühlt hatte, kritisch sein zu dürfen.

De Crespigny erklärte später bescheiden, dass es sich um eine Teamleistung handelte, bei der mehrere Gehirne zu einem verschmolzen seien. Doch die Basis für diese Teamleistung war eine Kultur des Vertrauens und der Psychologischen Sicherheit, die jedem Crew-Mitglied ermöglichte, offen und ehrlich zu kommunizieren.

Führung in einer komplexen Welt

Die Luftfahrt ist seit Jahrzehnten ein Vorreiter darin, wie Vertrauen und Teamarbeit außergewöhnliche Leistungen ermöglichen. Vertrauen, das Gefühl subjektiv empfundener Sicherheit im Arbeitskontext, ist die absolute Basis dafür, in einer immer dynamischeren und komplexeren Welt erfolgreich agieren zu können. Auch außerhalb der Luftfahrt ist Erfolg in einer immer dynamischeren und komplexeren Welt nicht mehr von Einzelkämpfern abhängig, sondern von Teams, die gemeinsam besser sind als jede Einzelperson. Die Basis für Gemeinsamkeit ist Vertrauen.

Deshalb meine erneute Frage an alle Führungskräfte: Wie viel Vertrauen habt ihr in euer Team? Lebt ihr eine Kultur des Vertrauens – oder sprecht ihr nur davon?

Eure

Constance

Wer hoch hinaus will braucht Vertrauen

… Nicht nur in der Luftfahrt!

"Captain goes solo" hat nichts mit Beziehungskrisen zu tun! - Unfallanalysen aus der Luftfahrt

Warum Flugzeuge abstürzen

In meinem letzten Artikel habe ich Euch von der jungen Sonia Hartwick erzählt, die 1989 als einziges Crewmitglied den Absturz einer Maschine der Air Ontario im kanadischen Dryden überlebt hat. Es ging darum, dass Leadership Followership braucht und darum, was Followership in einer komplexen und dynamischen Welt bedeutet. Sonia hat geschwiegen, geschwiegen aus menschlich nachvollziehbaren Gründen. Sie hat geschwiegen, weil sie nicht als aufmüpfig wahrgenommen werden wollte, weil sie Angst hatte, sich zum Außenseiter zu machen. Gute Gründe zu schweigen. Als junge Frau habe ich aus exakt den gleichen Gründen immer wieder geschwiegen. -Und hatte Glück! Denn mein Schweigen hat niemals eine Katastrophe begünstig, den Weg für einen Flugzeugabsturz bereitet. In Sonias Fall war das anders und ich kann mir gut vorstellen, welch grausame Frage sie sich als einziges überlebendes Crewmitglied nach dem Unglück gestellt haben muss.

Nach der Veröffentlichung meines letzten Artikels haben mich sehr viele Reaktionen erreicht. Danke für all die wertvollen Statements. Und ja, natürlich ist es nicht die alleinige Schuld von Sonia. In einem Umfeld, so komplex wie die Luftfahrt ist es immer die Kombination mehrerer Faktoren, die zu einem Unglück führen. Die einzelnen Akteure haben lediglich die Möglichkeit, diese Fehlerketten zu unterbrechen. Dabei müssen sie häufig entgegen ihrer typischen Verhaltensweisen, entgegen dem, was einfach menschlich wäre, agieren. So entstand der Ansatz des Human Factors Trainings.

Nachdem wir uns also in der letzten Woche Sonias Perspektive und einen kleinen Teil dessen, was guter Followership bedeutet, betrachtet haben, schauen wir uns in dieser Woche einen kleinen Teil dessen an, was guten Leadership ausmacht. Wir betrachten uns den Unfall aus der Perspektive von Kapitän John Morwood, der den Unfall leider nicht überlebt hat. Aus diesem Grund können wir vieles natürlich nur annehmen, aber die ausführlichen Unfallermittlung geben hierfür gute Anhaltspunkte.

Captain goes solo!

“Captain goes solo” - so wird es in einer Studie zu den häufigsten Unfallfaktoren in der zivilen Luftfahrt des National Transportation Safety Board (NTSB) der USA beschrieben. Und nein, das bezieht sich nicht auf das Liebesleben des Kapitäns. “Captain goes solo” beschreibt das Phänomen, dass der Kapitän in Momenten, in denen er eigentlich auf sein Team und dessen Input angewiesen wäre, um maximal erfolgreich zu agieren, sein Ding macht und sein Team als Ressource ausblendet. Ziemlich häufig geht das gut, aber wann immer bereits der Fehlerteufel Einzug gehalten hat, trägt dieses Verhalten maßgeblich dazu bei, dass alles schließlich gehörig schief geht. Im Fall des Crashs von Air Ontario in Dryden bedeutete es, dass 24 Menschen ihr Leben verloren, Menschen mit Träumen, Hoffnungen, Plänen, mit Familien und Freunden, die um sie trauerten.

Warum es passiert, dass ein Kapitän (oder jede x-beliebige andere Führungskraft) sein oder ihr Ding macht, wird in meinen Workshops und Schulungen immer wieder heftig diskutiert. “Weil er/sie sich für besser oder überlegen hält, oder die anderen gar für zu doof oder zu unerfahren” sagen die einen. “Weil das Team keine Verantwortung übernimmt und passiv bleibt, bleibe ihm/ihr nichts anderes übrig, als selbst aktiv zu werden” sagen die anderen. Beides ist möglich, sage ich.

Lasst uns zurück in den März 1989 reisen und uns gemeinsam mutmaßen, was es bei Kapitän Morwood war.

Eine Fehlerkette wie aus dem Lehrbuch…

Kapitän Morwood, ein erfahrener Kommandant, freut sich am Morgen seines letzten Tages eines mehrtägigen Einsatzes sicher schon auf den Familienurlaub, der am nächsten Tag antreten möchte. Es ist noch winterlich in Kanada, als sich der Kapitäne gemeinsam mit seiner Crew auf den Weg zum Flughafen macht. Der Plan ist von Thunder Bay über Dryden nach Winnipeg zu fliegen. Alles ist minuziös durchgeplant und alle sind bereit, loszufliegen, als ein Dispatcher Kapitän Morwood und seinem Team einen Strich durch die Rechnung macht. Air Canada hat einen Flug abgesagt und zehn zusätzliche Gäste sollen nun auf Kapitän Morwoods Flug mitfliegen. Erstmal kein großes Thema. Allerdings stellt Kapitän Morwood schnell fest, dass er mit den zusätzlichen Gästen und deren Gepäck ein Gewichtsproblem bekommt. Er möchte Gäste ausladen. Es wird jedoch für ihn entschieden, dass er lieber Kerosin enttanken lassen soll. Sicher war der Kapitän alles andere als begeistert. Ein Enttankungsvorgang ist alles andere als alltäglich und braucht Zeit, Zeit die er nicht hat, um seine Gäste pünktlich zu ihren Anschlussflügen nach Winnipeg zu bringen. Ich stelle mir vor, dass Kapitän Morwood sicher schon leicht gestresst ist. Zudem weiß er, dass er nun nicht nur in Thunder Bay Zeit verliert, sondern auch in Dryden, da er dort deutlich länger werde tanken müssen, als ursprünglich vorgesehen, um bis nach Winnipeg zu kommen.

Um 11:55 Uhr ging es endlich los. -Etwa eine Stunde später als geplant. Bereits 45 Minuten später landet er seine Maschine in Dryden, wo weitere Gäste zusteigen und das Flugzeug erneut betankt wird.

Am Flughafen wird Kapitän Morwood dabei beobachtet, wie er ein sehr emotionales Telefongespräch mit der Zentrale seiner Airline führte. Er ist wütend. Es wird laut. Denn er war nicht nur zu spät, weil eine aus seiner Sicht schlechte Entscheidung für ihn getroffen wurde. Zusätzlich wurde seitens des Managements entschieden, das Flugzeug mit einer defekten Auxiliary Power Unit (APU) fliegen zu lassen, eine Art Hilfstriebwerk, das am Boden, wenn die Haupttriebwerke ausgeschaltet sind, Strom liefert. Am Flughafen in Dryden gab es kein Bodenstromaggregat, dass die APU ersetzt hätte. So musste Kapitän Morwood eines der beiden Triebwerke während der gesamten Bodenzeit laufen lassen. Mit laufendem Triebwerk zu betanken, ein sogenanntes “Hot Refueling”, ist an sich schon ausgesprochen risikoreich. Mit Gästen an Bord ist es sicher schwer, die Verantwortung als Kapitän zu übernehmen. Kapitän Morwoods Stresslevel steigt ins unermessliche. So viele Dinge, die es zu beachten gilt und dann sind ja auch noch die Gäste, die nach ihren Anschlussflügen fragen. Alle Augen sind auf Kapitän Morwood gerichtet. Währenddessen schlägt auch noch das Wetter um. Es beginnt zu schneien. Ob Kapitän Morwood das überhaupt zur Kenntnis nimmt, wissen wir nicht. Ich kann mir vorstellen, dass er froh ist, als der Betankungsvorgang ohne Zwischenfälle abgeschlossen ist. Wahrscheinlich will er nun einfach ganz schnell weiter. Er macht eine kurze Ansage an seine Gäste und entschuldigt sich für die Verspätung, geht in sein Cockpit und los geht die Reise, zunächst Richtung Startbahn und schließlich mit Vollgas Richtung Himmel. Der Moment, in dem sich ein Flugzeug gen Himmel erhebt, den Kontakt zum Boden verliert, ist jedes Mal magisch. Ich stelle mir vor, wie Kapitän Morwood abhebt und vielleicht ganz kurz dankbar ist, dieses heftige Chaos hinter sich gelassen zu haben. Die ersten Momente in der Luft laufen ab wie immer. Ganz plötzlich verliert der Flieger jedoch an Höhe. Kapitän Morwood ruft all sein erlerntes Wissen ab, um den Flieger abzufangen. Aber die schneebedeckten Tannen kommen immer näher… Chaos, Panik, Schreie? Ich weiß es nicht. Kapitän Morwood verliert an diesem Tag sein Leben, ebenso wie 23 weitere Menschen, darunter sein Co-Pilot und eine seiner beiden Kabinenkolleginnen. Zurück bleiben die Flugbegleiterin Sonia, verletzte und traumatisierte Passagiere und 24 Familien, die ihre Liebsten verloren haben.

Natürlich wird nach einem solchen Unglück sehr genau geschaut was passiert ist, wer Schuld am Tod so vieler Menschen trägt. Nicht nur die Angehörigen wünschen sich Aufklärung.

Die Ermittlungen ergaben schließlich, dass sich auf den Tragflächen Eis gebildet hat, das der Kapitän wohl nicht gesehen hat oder nicht sehen wollte. Ich weiß es nicht. Ich weiß nur dass Stress und Wut dafür sorgen, dass unsere Wahrnehmung immer enggefasster wird. Wir bekommen Scheuklappen und richten all unser Tun auf ein bestimmtes Ziel aus. -Möglichst schnell nach Winnipeg zu kommen… Target Fixation nennen wir das.

Sonia hat das Eis gesehen, ebenso wie einer der Gäste, der Sonias Kollegin angesprochen hat. Keiner hat Kapitän Morwood diesbezüglich angesprochen. Auch der Co-Pilot hat den Kapitän nicht angesprochen, ob sie auf Grund der Wetteränderung nicht doch über eine Enteisung nachdenken sollten. Vielleicht hat der Co-Pilot sich auch nicht getraut, weil er wusste, dass man für die Enteisung beide Triebwerke abschalten musste und diese ohne APU und ohne Bodenstromaggregat nicht wieder hätte starten können. Vielleicht wollte der Co-Piloten seinen Kapitän einfach nicht noch zusätzlich stressen. Menschen, die dem Kapitän am Flughafen in Dryden begegnet sind, sagten übereinstimmend aus, dass der Kapitän sehr gestresst wirkte.

Was bleibt ist die Frage nach der Schuld

Wer nun Schuld am Tod dieser Menschen hat? Die Flugbegleiterin, die nichts vom Eis auf den Tragflächen gesagt hat? Air Ontario als Unternehmen, weil der Kapitän unter Druck gesetzt wurde, nicht frei agieren konnte und weil das Unternehmen entschied, das Flugzeug ohne funktionsfähige APU auf die Reise zu schicken? Das Wetter? Oder Kapitän Morwood, der nicht nach den Tragflächen geschaut hat und statt sein Team als Ressource zu nutzen und nachzufragen, sein Ding gemacht hat? Ich weiß es nicht. -Zumal die Frage nach der Schuld nichts leichter oder gar rückgängig macht.

Die Luftfahrt lernt aus Fehlern

“Diese Bücher sind mit Blut geschrieben!”, sagte mein erster Flight Safety Ausbilder damals, vor 23 Jahren. Diese Bücher, von denen er sprach, sind unglaublich dick und es gibt davon so einige. Man kann Unfälle nicht wieder rückgängig machen, indem man einen Schuldigen definiert. Man kann jedoch aus ihnen lernen um dadurch die Luftfahrt sicherer zu machen. Die Luftfahrt tut das als Ganzes. Aber auch ich ganz persönlich kann aus einem solchen Vorfall lernen. Ich habe mir drei Dinge mitgenommen:

• Ich möchte ansprechen, wenn ich das Gefühl habe, dass etwas nicht stimmt. Ich möchte mutig sein, mutiger als Sonia. Und ich weiß wie schwer das ist!

• Wenn ich nicht in der Position bin, eine Entscheidung selbst zu treffen, dann ist es meine Verantwortung, diejenigen, die entscheiden, bestmöglich mit Informationen zu füttern. Nur so wird die Entscheidung gut! Und natürlich kämpfe ich als Coach für eine Dezentralisierung von Entscheidungsfindungsprozessen. Am Ende sollte diejenigen entscheiden, die wirklich an vorderster Front stehen und sehen können, was es braucht.

• Wann immer ich merke, dass der Stress steigt, möchte ich bewusst darauf achten, was die anderen sagen oder tun. Ich möchte mich trauen, um Hilfe und Unterstützung zu bitten. Ich möchte vermeiden, in einen Tunnel zu fahren…

Diese drei Lektionen funktionieren nicht nur in der Luftfahrt, sondern überall dort, wo ich Dynamik und Komplexität erfolgreich managen möchte. Die Faktoren, die uns auf menschlicher Ebene erfolgreich sein lassen, sind überall die gleichen, ob damals im Flugzeug, oder heute in einem ganz neuen Umfeld. Es sind lediglich die Definitionen von Erfolg, die sich unterscheiden.

Captain goes solo! Constance goes solo?

Vielleicht denkt Ihr ja auch an Kapitän Morwood, wenn Ihr das nächste Mal frustriert und gestresst einfach Euer Ding durchzieht, wütend auf die Kollegen, den Chef, die Umstände, den Kunden oder das Wetter. Es gibt sie immer wieder, diese Situationen, in denen wir glauben, als Einzelkämpfer allein im Chaos überleben zu müssen. Und vielleicht fällt Euch dann ein, dass Kapitän Morwood nicht alleine war. Er konnte seine Crew einfach nicht sehen, weil er nicht bewusst nach ihnen geschaut hat. Er hat sich selbst in eine Isolierung manövriert. Aber jeder von uns hat eine Crew! Glaubt mir. No man is an island! Manchmal muss einfach nur ganz genau hinschauen und mutig sein.

Genießt Euren Sonntag.

Eure Constance

Captain goes solo

… und die Kabine ist unter Druck?

Wie Kapitäne Flugzeugabstürze verhindert haben und was Führungskräfte daraus lernen können

Human Factors Training in der Luftfahrt

Wer meinen Blog mitverfolgt, kann sich vielleicht noch an Kapitän van Zanten erinnern, den ich euch am 23. April kurz vorgestellt habe. Kapitän van Zanten hat recht normale menschliche Verhaltensweisen gezeigt und hat damit 1977 eine Flugzeugkatastrophe verursacht, die 583 Menschen das Leben gekostet hat. Dieses Unglück auf dem Flughafen von Teneriffa hat eine ganze Industrie zum Nachdenken gebracht. Plötzlich hat man festgestellt, dass es nicht ausreicht, Flugzeugtechnik besser und verlässlicher zu machen, damit Fliegen sicherer wird: die Geburtsstunde des Crew Ressource Management oder Human Factors Training. Inhaltlich befassen sich diese für alle Besatzungsmitglieder verpflichtenden Schulungen mit allem, was die Soft-Skill-Charta so mit sich bringt: Kommunikation, Konfliktmanagement, Teammanagement, Führung (und geführt werden!), analytische Entscheidungsfindung, Stressmanagement, Wahrnehmung, Resilienz, Feedback, Fehlermanagement, kulturelle Unterschiedlichkeit, um nur einige zu nennen. Aber im Prinzip kann man das alles unter dem Thema Sicherheitskultur zusammenfassen: Wie gehe ich mit mir selbst um und wie agiere ich im Team, um erfolgreich von A nach B zu kommen. Die Definition von Erfolg ist in diesem Fall, dass keiner verletzt wird oder gar stirbt.

Seit Teneriffa hat sich die Luftfahrt in diesem Bereich rasant weiterentwickelt und fliegen ist tatsächlich immer sicherer geworden. Hierbei lernt die Luftfahrt vor allem aus ihren Fehlern, den großen Unglücken, aber auch den kleinen Zwischenfällen, weshalb eine transparente Fehlerkultur sogar eine behördliche Vorschrift ist. Sie stellt die Grundlage der Weiterentwicklung dar.

Resilienz als neue Perspektive

Das Thema Resilienz ist eines der jüngsten Themen des Trainingsleitfadens der Luftfahrt. Betrachtet man Weiterentwicklung und Lernen aus einer “resilienten Perspektive”, dann lernt man auch durch Erfolge, nicht nur durch Fehler. Und weil es so viel schöner ist, über gerettete Leben zu berichten, als über Tote, möchte ich mir gemeinsam mit euch in den nächsten Minuten zwei ganz besondere Kapitäne anschauen, die durch ihre Art der Führung, ihr Teammanagement, hauptverantwortlich für die Rettung einiger hundert Menschenleben waren. Selbstverständlich schauen wir uns dann im Anschluss an, was jede Führungskraft von diesen beiden Herren lernen kann. Egal ob im Flugzeug, am Schreibtisch, im OP oder im Verkauf, wir alle haben gemein, dass wir Menschen sind, so, wie die Evolution uns hervorgebracht hat. Am Ende sind es immer sehr ähnliche Faktoren, die uns erfolgreich machen, in dem was wir tun. Es ist lediglich unsere Definition von Erfolg, die uns unterscheidet.

Sioux City oder wie Hollywood-Helden entstehen

Für unser erstes Beispiel herausragender Führung gehen wir zurück zum 19. Juli 1989 (also etwa 13 Jahre nach Kapitän van Zanten). Wir befinden uns an Bord einer DC10 der United Airlines auf dem Weg von Denver nach Philadelphia. Alles geht seinen normalen Weg. Es fällt nur auf, dass besonders viele Familien mit Kindern an Bord sind. United bot zu dieser Zeit ein spezielles Familienprogramm an. Aber zurück zu unserem Flug: alles läuft recht unspektakulär ab, bis es plötzlich knallt und ab diesem Moment fliegt der Flieger irgendwie anders. Jedem ist klar, dass ein Problem vorliegen muss. Die Ernsthaftigkeit dieses Problems ahnt zu diesem Zeitpunkt neben der Besatzung aber höchsten einer der Passagiere. Dazu gleich mehr.

Im Cockpit stellen die Piloten kurz nach dem Knall fest, dass alle drei Hydrauliksysteme ausgefallen sind und der Flieger aus diesem Grund nicht mehr steuerbar ist. Auf ein solches Problem wurden Piloten im Training nicht vorbereit, weil man es schlicht und ergreifend für unmöglich hielt, dass alle drei unabhängigen Systeme (man braucht nur eins zum steuern, Nummer zwei und drei wurden als Redundanz eingebaut) gleichzeitig ausfallen könnten. An diesem Tag ist es aber passiert. Ursächlich war eines der Fanlaufräder eines Triebwerks, welches brach und dessen Fragmente die Leitungen aller drei Hydrauliksysteme durchschlugen.

So sitzt jetzt also unser Kapitän Alfred, oder kurz Al Haynes am Steuer eines nicht mehr steuerbaren Flugzeuges. Das ist ziemlich ernst. Eine Flugbegleiterin kommt nach vorne und sagt, einer der Passagiere hätte sie angesprochen. Er sei DC10 Fluglehrer und er glaube es gebe ein Problem, bei dem er vielleicht behilflich sein könne.

Es ist mehr als ungewöhnlich, dass Kapitäne in derartigen Notfallsituationen Passagiere ins Cockpit lassen. Allerdings ist Kapitän Haynes klar, dass er jede nur erdenkliche Ressource nutzen muss, um eine realistische Überlebenschance zu wahren. So waren sie also schließlich zu viert im Cockpit, Kapitän Haynes, sein erster Offizier und sein Flugingenieur und der fremde Fluglehrer. Gemeinsam hat man schließlich eine Möglichkeit gefunden, das Flugzeug mittels Triebwerksschub zu steuern: rechts mehr Gas für eine Linkskurve, links mehr Gas für ein Rechtskurve. Hört sich einfach an, ist aber extrem schwer. Trotzdem gelingt es diesem Team, den Flieger auf dem Flughafen vor Sioux City zu landen. Bei der Landung bricht der Flieger in zwei Teile. 110 Passagiere und eine Flugbegleiterin sterben. 185 Menschen überleben. Warum Kapitän Haynes als Held gefeiert wurde und Hollywood die Ereignisse dieses Fluges unter dem Namen “Katastrophenflug 232” verfilmt hat (mit Charlton Heston als Kapitän Hayney)? Nach dem Unglück versuchten viele Piloten, unter ihnen auch Werkspiloten des Flugzeugherstellers, im Flugsimulator diese beschädigte DC10 zu landen. Alle ohne Erfolg. An diesem Tag wurden die 185 Menschenleben nicht durch das fliegerische Können eines Piloten, sondern durch das außergewöhnliche Teammanagement von Kapitän Haynes gerettet. Nur so waren alle Beteiligten in der Lage, ihr volles Potenzial einzubringen.

Kapitän Haynes ist im September letzten Jahres im Alter von 87 Jahren verstorben. Nach diesem 19. Juli 1989 erzählte er, dass es seine ersten Crew Ressource Management oder Human Factors Schulungen waren, durch die er begriffen hat, dass er nicht alles besser kann, nur weil er der Chef ist. Er hat verstanden, dass Chef-Sein bedeutet, alle Ressourcen seines Teams zu nutzen, um erfolgreich zu sein. An diesem einen Tag hat er sich sogar dazu entschieden, auch einen seiner Passagiere als wertvolle Ressource zu sehen.

Liebe Führungskräfte macht nicht den Fehler euch überlegen zu fühlen und zu glauben, ihr könntet oder wüsstet etwas besser, nur weil ihr Chef seid. Nehmt euch lieber hier und da bewusst Zeit, um das Potenzial eurer Mitarbeiter wahrzunehmen, traut ihnen etwas zu und fördert sie. Kapitän Haynes hatte den Mut, genau das zu tun. Belohnt wurde er mit 30 Jahren mehr Lebenszeit! -und einem Hollywood-Film! Aber was ist schon Hollywood?

Wenn Bauchgefühl den Computer schlägt

Für unser zweites Beispiel überspringen wir jetzt gute 20 Jahre Luftfahrtgeschichte. Wir schreiben den 4. November 2010 und befinden uns gemeinsam mit Kapitän Richard De Crespigny und seiner Besatzung an Bord des fast nagelneuen Airbus A380 der Quantas auf dem Weg von Singapur nach Sidney. Neben den 440 Passagieren, befindet sich eine 29 köpfige Besatzung an Bord. Das sind zwei mehr als auf anderen Flügen, weil Kapitän De Crespigny an diesem Tag eine Überprüfung hatte, in Rahmen derer sich ein sogenannter Check-Kapitän die Arbeit des Kapitäns anschaut und beurteilt. Interessanterweise werden auch Check-Kapitäne regelmäßig überprüft und auch das ist auf dem heutigen Flug nach Sydney der Fall. Der Kapitän, der Kapitän De Crespigny überprüft, wird dabei überprüft, ob er sein Überprüfung auch gut und richtig macht. Man kann sich vorstellen, was da im Cockpit los war: eine doppelte Überprüfungssituation und Hierarchiestrukturen, die leicht bedrohlich wirken können. Als Co-Pilot oder Erster Offizier würde ich auf dieser Reise versuchen nicht weiter aufzufallen.

Wie dem auch sei, die Geballte Kompetenz güldener Schulterklappen hebt also in einem riesigen Vogel aus Stahl ab gen Sydney. Bereits kurz nach dem Start gibt es einen lauten Knall und auf einen Schlag geht im Cockpit die zwanzigfache Menge an Fehlermeldungen ein, die normalerweise im Rahmen von Notfallsimulationen geübt werden. Das ist heftig!

In der Luftfahrt gibt es die Regel, dass in Notfällen immer sofort, nur und ausschließlich der Kapitän, des jeweiligen Fluges die absolute Entscheidungsgewalt hat, auch wenn sich höherrangige Piloten mit im Cockpit befinden. Die herausragende Führungsleistung der beiden überprüfenden Kapitäne war, dass sie sich sofort unterordneten und Kapitän De Crespigny so den Raum hatte, den er brauchte, um frei und bestmöglich agieren zu können. Mal ehrlich liebe Führungskräfte, gebt ihr euren Leuten genügend Raum, um sich entfalten zu können? Ohne Freiraum keine High Performance!

Zurück zu Kapitän De Crespigny und seinen Kollegen und all diesen Fehlermeldungen und Systemausfällen: Unser Kapitän unterbricht schließlich das Fehlermeldungs-Referat seines Co-Piloten, weil es ihm nicht helfe, zu hören, was alles nicht funktioniere (die Liste war sehr, sehr, sehr lang). Er müsse jetzt wissen was funktioniere, damit man sehen könne, womit man noch arbeiten (sprich fliegen) kann. Gemeinsam erarbeiten die Männer Möglichkeiten, dieses riesige Flugzeug zu steuern und entscheiden nach Singapur zurück zu fliegen. Die beiden Check-Kapitäne errechnen schließlich mittels Computer die Landedaten, die sicher stellen sollen, dass der Flieger im Anflug schnell genug ist, um keinen Strömungsabriss zu erleiden, dabei aber trotzdem langsam genug um vor dem Ende der Landebahn zum Stehen zu kommen. Schließlich geben sie die Zahlen an ihre Kollegen weiter.

Einen kurzen Moment später ergreift der Co-Pilot, das kleinste Licht im Schatten der Hierarchie-Sterne, das Wort und teilt mit, dass er glaube, dass die Zahlen, die die beiden Check-Kapitäne mittels eines dafür produzierten Computerprogramms errechnet haben, falsch sein müssten. Lebensmüde oder größenwahnsinnig könnte man sich da fragen. Aber Fakt war, dass der Co-Pilot recht hatte. Der Computer hat falsche Zahlen ausgeworfen, die zu einer Katastrophe geführt hätten. Kapitän De Crespigny beriet sich mit seinen Kollegen und vertraute schließlich seinem Co-Piloten. Die Landedaten wurden angepasst und der Flieger konnte sicher in Singapur landen, 469 Menschen waren gesund und unverletzt!

Kapitän De Crespigny wurde zurecht als Held gefeiert, auch wenn er recht bescheiden erklärte, dass das einfach nur eine guten Teamleistung war, in der man mehrere Gehirne zu einem verschmolzen habe. Aber Fakt ist, das hat nur funktioniert, weil Kapitän De Crespigny eine Arbeitsatmosphäre geschaffen hat, die dafür gesorgt hat, dass jeder im Team, auch der Co-Pilot das Gefühl fachlicher Gleichberechtigung hatte. Zudem hatte der Co-Pilot durch seinen Vorgesetzten das Gefühl der Psychologischen Sicherheit (kleiner Seitenhieb auf die Harvard-Professorin Amy C. Edmondson), das er benötigte, um seine Zweifel frei aussprechen zu können.

Liebe Führungskräfte, haben eure Leute das Vertrauen und die Sicherheit, die sie benötigen, um euch im Zweifelsfall vor einem großen Fehler zu bewahren? Als ich vor Jahren Purser, sprich Kabinenchef, wurde, war das die Frage, die mich vor, während und nach jedem Flug sehr intensiv beschäftigt hat. Sie beschäftigt mich bis heute. Ich finde jede Führungskraft ist gut beraten, sich darüber immer mal wieder Gedanken zu machen.

Puh, das war jetzt viel Luftfahrt und viel Technik. Aber ich hoffe, ich konnte euch mit diesem kleinen Exkurs zwei wirklich besondere Männer näher bringen, die vor allem eines eint: Das Wissen um und das Vertrauen auf die Fähigkeiten ihrer Leute, gepaart mit einer realistischen Bescheidenheit bezüglich der eigenen Fähigkeiten! Sie sind oder waren Führungskräfte, aber sie sind weder Superman, noch Gott! Ihnen war in absoluten Hochstresssituationen bewusst, dass zwei ihrer wertvollsten Trümpfe das Können und das Wissen ihrer Mitarbeiter waren. Ein verdammtes Erfolgsrezept meine Damen und Herren Führungskräfte!

Das war’s für heute. Ich wünsche euch einen sonnigen Sonntag und wer noch nicht genug von mir hat, darf gerne mal bei den Blogrebellen vorbei schauen. Über diesen Kanal wurde letzte Woche ein Artikel von mir veröffentlicht, in dem ich mich mit einem absoluten Herzensthema auseinandersetze! Hier der Link!

Eure Constance

Über den Wolken… lalalala…

Weil eigentlich nur Fliegen schöner ist!