"Captain goes solo" hat nichts mit Beziehungskrisen zu tun! - Unfallanalysen aus der Luftfahrt

Warum Flugzeuge abstürzen

In meinem letzten Artikel habe ich Euch von der jungen Sonia Hartwick erzählt, die 1989 als einziges Crewmitglied den Absturz einer Maschine der Air Ontario im kanadischen Dryden überlebt hat. Es ging darum, dass Leadership Followership braucht und darum, was Followership in einer komplexen und dynamischen Welt bedeutet. Sonia hat geschwiegen, geschwiegen aus menschlich nachvollziehbaren Gründen. Sie hat geschwiegen, weil sie nicht als aufmüpfig wahrgenommen werden wollte, weil sie Angst hatte, sich zum Außenseiter zu machen. Gute Gründe zu schweigen. Als junge Frau habe ich aus exakt den gleichen Gründen immer wieder geschwiegen. -Und hatte Glück! Denn mein Schweigen hat niemals eine Katastrophe begünstig, den Weg für einen Flugzeugabsturz bereitet. In Sonias Fall war das anders und ich kann mir gut vorstellen, welch grausame Frage sie sich als einziges überlebendes Crewmitglied nach dem Unglück gestellt haben muss.

Nach der Veröffentlichung meines letzten Artikels haben mich sehr viele Reaktionen erreicht. Danke für all die wertvollen Statements. Und ja, natürlich ist es nicht die alleinige Schuld von Sonia. In einem Umfeld, so komplex wie die Luftfahrt ist es immer die Kombination mehrerer Faktoren, die zu einem Unglück führen. Die einzelnen Akteure haben lediglich die Möglichkeit, diese Fehlerketten zu unterbrechen. Dabei müssen sie häufig entgegen ihrer typischen Verhaltensweisen, entgegen dem, was einfach menschlich wäre, agieren. So entstand der Ansatz des Human Factors Trainings.

Nachdem wir uns also in der letzten Woche Sonias Perspektive und einen kleinen Teil dessen, was guter Followership bedeutet, betrachtet haben, schauen wir uns in dieser Woche einen kleinen Teil dessen an, was guten Leadership ausmacht. Wir betrachten uns den Unfall aus der Perspektive von Kapitän John Morwood, der den Unfall leider nicht überlebt hat. Aus diesem Grund können wir vieles natürlich nur annehmen, aber die ausführlichen Unfallermittlung geben hierfür gute Anhaltspunkte.

Captain goes solo!

“Captain goes solo” - so wird es in einer Studie zu den häufigsten Unfallfaktoren in der zivilen Luftfahrt des National Transportation Safety Board (NTSB) der USA beschrieben. Und nein, das bezieht sich nicht auf das Liebesleben des Kapitäns. “Captain goes solo” beschreibt das Phänomen, dass der Kapitän in Momenten, in denen er eigentlich auf sein Team und dessen Input angewiesen wäre, um maximal erfolgreich zu agieren, sein Ding macht und sein Team als Ressource ausblendet. Ziemlich häufig geht das gut, aber wann immer bereits der Fehlerteufel Einzug gehalten hat, trägt dieses Verhalten maßgeblich dazu bei, dass alles schließlich gehörig schief geht. Im Fall des Crashs von Air Ontario in Dryden bedeutete es, dass 24 Menschen ihr Leben verloren, Menschen mit Träumen, Hoffnungen, Plänen, mit Familien und Freunden, die um sie trauerten.

Warum es passiert, dass ein Kapitän (oder jede x-beliebige andere Führungskraft) sein oder ihr Ding macht, wird in meinen Workshops und Schulungen immer wieder heftig diskutiert. “Weil er/sie sich für besser oder überlegen hält, oder die anderen gar für zu doof oder zu unerfahren” sagen die einen. “Weil das Team keine Verantwortung übernimmt und passiv bleibt, bleibe ihm/ihr nichts anderes übrig, als selbst aktiv zu werden” sagen die anderen. Beides ist möglich, sage ich.

Lasst uns zurück in den März 1989 reisen und uns gemeinsam mutmaßen, was es bei Kapitän Morwood war.

Eine Fehlerkette wie aus dem Lehrbuch…

Kapitän Morwood, ein erfahrener Kommandant, freut sich am Morgen seines letzten Tages eines mehrtägigen Einsatzes sicher schon auf den Familienurlaub, der am nächsten Tag antreten möchte. Es ist noch winterlich in Kanada, als sich der Kapitäne gemeinsam mit seiner Crew auf den Weg zum Flughafen macht. Der Plan ist von Thunder Bay über Dryden nach Winnipeg zu fliegen. Alles ist minuziös durchgeplant und alle sind bereit, loszufliegen, als ein Dispatcher Kapitän Morwood und seinem Team einen Strich durch die Rechnung macht. Air Canada hat einen Flug abgesagt und zehn zusätzliche Gäste sollen nun auf Kapitän Morwoods Flug mitfliegen. Erstmal kein großes Thema. Allerdings stellt Kapitän Morwood schnell fest, dass er mit den zusätzlichen Gästen und deren Gepäck ein Gewichtsproblem bekommt. Er möchte Gäste ausladen. Es wird jedoch für ihn entschieden, dass er lieber Kerosin enttanken lassen soll. Sicher war der Kapitän alles andere als begeistert. Ein Enttankungsvorgang ist alles andere als alltäglich und braucht Zeit, Zeit die er nicht hat, um seine Gäste pünktlich zu ihren Anschlussflügen nach Winnipeg zu bringen. Ich stelle mir vor, dass Kapitän Morwood sicher schon leicht gestresst ist. Zudem weiß er, dass er nun nicht nur in Thunder Bay Zeit verliert, sondern auch in Dryden, da er dort deutlich länger werde tanken müssen, als ursprünglich vorgesehen, um bis nach Winnipeg zu kommen.

Um 11:55 Uhr ging es endlich los. -Etwa eine Stunde später als geplant. Bereits 45 Minuten später landet er seine Maschine in Dryden, wo weitere Gäste zusteigen und das Flugzeug erneut betankt wird.

Am Flughafen wird Kapitän Morwood dabei beobachtet, wie er ein sehr emotionales Telefongespräch mit der Zentrale seiner Airline führte. Er ist wütend. Es wird laut. Denn er war nicht nur zu spät, weil eine aus seiner Sicht schlechte Entscheidung für ihn getroffen wurde. Zusätzlich wurde seitens des Managements entschieden, das Flugzeug mit einer defekten Auxiliary Power Unit (APU) fliegen zu lassen, eine Art Hilfstriebwerk, das am Boden, wenn die Haupttriebwerke ausgeschaltet sind, Strom liefert. Am Flughafen in Dryden gab es kein Bodenstromaggregat, dass die APU ersetzt hätte. So musste Kapitän Morwood eines der beiden Triebwerke während der gesamten Bodenzeit laufen lassen. Mit laufendem Triebwerk zu betanken, ein sogenanntes “Hot Refueling”, ist an sich schon ausgesprochen risikoreich. Mit Gästen an Bord ist es sicher schwer, die Verantwortung als Kapitän zu übernehmen. Kapitän Morwoods Stresslevel steigt ins unermessliche. So viele Dinge, die es zu beachten gilt und dann sind ja auch noch die Gäste, die nach ihren Anschlussflügen fragen. Alle Augen sind auf Kapitän Morwood gerichtet. Währenddessen schlägt auch noch das Wetter um. Es beginnt zu schneien. Ob Kapitän Morwood das überhaupt zur Kenntnis nimmt, wissen wir nicht. Ich kann mir vorstellen, dass er froh ist, als der Betankungsvorgang ohne Zwischenfälle abgeschlossen ist. Wahrscheinlich will er nun einfach ganz schnell weiter. Er macht eine kurze Ansage an seine Gäste und entschuldigt sich für die Verspätung, geht in sein Cockpit und los geht die Reise, zunächst Richtung Startbahn und schließlich mit Vollgas Richtung Himmel. Der Moment, in dem sich ein Flugzeug gen Himmel erhebt, den Kontakt zum Boden verliert, ist jedes Mal magisch. Ich stelle mir vor, wie Kapitän Morwood abhebt und vielleicht ganz kurz dankbar ist, dieses heftige Chaos hinter sich gelassen zu haben. Die ersten Momente in der Luft laufen ab wie immer. Ganz plötzlich verliert der Flieger jedoch an Höhe. Kapitän Morwood ruft all sein erlerntes Wissen ab, um den Flieger abzufangen. Aber die schneebedeckten Tannen kommen immer näher… Chaos, Panik, Schreie? Ich weiß es nicht. Kapitän Morwood verliert an diesem Tag sein Leben, ebenso wie 23 weitere Menschen, darunter sein Co-Pilot und eine seiner beiden Kabinenkolleginnen. Zurück bleiben die Flugbegleiterin Sonia, verletzte und traumatisierte Passagiere und 24 Familien, die ihre Liebsten verloren haben.

Natürlich wird nach einem solchen Unglück sehr genau geschaut was passiert ist, wer Schuld am Tod so vieler Menschen trägt. Nicht nur die Angehörigen wünschen sich Aufklärung.

Die Ermittlungen ergaben schließlich, dass sich auf den Tragflächen Eis gebildet hat, das der Kapitän wohl nicht gesehen hat oder nicht sehen wollte. Ich weiß es nicht. Ich weiß nur dass Stress und Wut dafür sorgen, dass unsere Wahrnehmung immer enggefasster wird. Wir bekommen Scheuklappen und richten all unser Tun auf ein bestimmtes Ziel aus. -Möglichst schnell nach Winnipeg zu kommen… Target Fixation nennen wir das.

Sonia hat das Eis gesehen, ebenso wie einer der Gäste, der Sonias Kollegin angesprochen hat. Keiner hat Kapitän Morwood diesbezüglich angesprochen. Auch der Co-Pilot hat den Kapitän nicht angesprochen, ob sie auf Grund der Wetteränderung nicht doch über eine Enteisung nachdenken sollten. Vielleicht hat der Co-Pilot sich auch nicht getraut, weil er wusste, dass man für die Enteisung beide Triebwerke abschalten musste und diese ohne APU und ohne Bodenstromaggregat nicht wieder hätte starten können. Vielleicht wollte der Co-Piloten seinen Kapitän einfach nicht noch zusätzlich stressen. Menschen, die dem Kapitän am Flughafen in Dryden begegnet sind, sagten übereinstimmend aus, dass der Kapitän sehr gestresst wirkte.

Was bleibt ist die Frage nach der Schuld

Wer nun Schuld am Tod dieser Menschen hat? Die Flugbegleiterin, die nichts vom Eis auf den Tragflächen gesagt hat? Air Ontario als Unternehmen, weil der Kapitän unter Druck gesetzt wurde, nicht frei agieren konnte und weil das Unternehmen entschied, das Flugzeug ohne funktionsfähige APU auf die Reise zu schicken? Das Wetter? Oder Kapitän Morwood, der nicht nach den Tragflächen geschaut hat und statt sein Team als Ressource zu nutzen und nachzufragen, sein Ding gemacht hat? Ich weiß es nicht. -Zumal die Frage nach der Schuld nichts leichter oder gar rückgängig macht.

Die Luftfahrt lernt aus Fehlern

“Diese Bücher sind mit Blut geschrieben!”, sagte mein erster Flight Safety Ausbilder damals, vor 23 Jahren. Diese Bücher, von denen er sprach, sind unglaublich dick und es gibt davon so einige. Man kann Unfälle nicht wieder rückgängig machen, indem man einen Schuldigen definiert. Man kann jedoch aus ihnen lernen um dadurch die Luftfahrt sicherer zu machen. Die Luftfahrt tut das als Ganzes. Aber auch ich ganz persönlich kann aus einem solchen Vorfall lernen. Ich habe mir drei Dinge mitgenommen:

• Ich möchte ansprechen, wenn ich das Gefühl habe, dass etwas nicht stimmt. Ich möchte mutig sein, mutiger als Sonia. Und ich weiß wie schwer das ist!

• Wenn ich nicht in der Position bin, eine Entscheidung selbst zu treffen, dann ist es meine Verantwortung, diejenigen, die entscheiden, bestmöglich mit Informationen zu füttern. Nur so wird die Entscheidung gut! Und natürlich kämpfe ich als Coach für eine Dezentralisierung von Entscheidungsfindungsprozessen. Am Ende sollte diejenigen entscheiden, die wirklich an vorderster Front stehen und sehen können, was es braucht.

• Wann immer ich merke, dass der Stress steigt, möchte ich bewusst darauf achten, was die anderen sagen oder tun. Ich möchte mich trauen, um Hilfe und Unterstützung zu bitten. Ich möchte vermeiden, in einen Tunnel zu fahren…

Diese drei Lektionen funktionieren nicht nur in der Luftfahrt, sondern überall dort, wo ich Dynamik und Komplexität erfolgreich managen möchte. Die Faktoren, die uns auf menschlicher Ebene erfolgreich sein lassen, sind überall die gleichen, ob damals im Flugzeug, oder heute in einem ganz neuen Umfeld. Es sind lediglich die Definitionen von Erfolg, die sich unterscheiden.

Captain goes solo! Constance goes solo?

Vielleicht denkt Ihr ja auch an Kapitän Morwood, wenn Ihr das nächste Mal frustriert und gestresst einfach Euer Ding durchzieht, wütend auf die Kollegen, den Chef, die Umstände, den Kunden oder das Wetter. Es gibt sie immer wieder, diese Situationen, in denen wir glauben, als Einzelkämpfer allein im Chaos überleben zu müssen. Und vielleicht fällt Euch dann ein, dass Kapitän Morwood nicht alleine war. Er konnte seine Crew einfach nicht sehen, weil er nicht bewusst nach ihnen geschaut hat. Er hat sich selbst in eine Isolierung manövriert. Aber jeder von uns hat eine Crew! Glaubt mir. No man is an island! Manchmal muss einfach nur ganz genau hinschauen und mutig sein.

Genießt Euren Sonntag.

Eure Constance

Captain goes solo

… und die Kabine ist unter Druck?

Wie Kapitäne Flugzeugabstürze verhindert haben und was Führungskräfte daraus lernen können

Human Factors Training in der Luftfahrt

Wer meinen Blog mitverfolgt, kann sich vielleicht noch an Kapitän van Zanten erinnern, den ich euch am 23. April kurz vorgestellt habe. Kapitän van Zanten hat recht normale menschliche Verhaltensweisen gezeigt und hat damit 1977 eine Flugzeugkatastrophe verursacht, die 583 Menschen das Leben gekostet hat. Dieses Unglück auf dem Flughafen von Teneriffa hat eine ganze Industrie zum Nachdenken gebracht. Plötzlich hat man festgestellt, dass es nicht ausreicht, Flugzeugtechnik besser und verlässlicher zu machen, damit Fliegen sicherer wird: die Geburtsstunde des Crew Ressource Management oder Human Factors Training. Inhaltlich befassen sich diese für alle Besatzungsmitglieder verpflichtenden Schulungen mit allem, was die Soft-Skill-Charta so mit sich bringt: Kommunikation, Konfliktmanagement, Teammanagement, Führung (und geführt werden!), analytische Entscheidungsfindung, Stressmanagement, Wahrnehmung, Resilienz, Feedback, Fehlermanagement, kulturelle Unterschiedlichkeit, um nur einige zu nennen. Aber im Prinzip kann man das alles unter dem Thema Sicherheitskultur zusammenfassen: Wie gehe ich mit mir selbst um und wie agiere ich im Team, um erfolgreich von A nach B zu kommen. Die Definition von Erfolg ist in diesem Fall, dass keiner verletzt wird oder gar stirbt.

Seit Teneriffa hat sich die Luftfahrt in diesem Bereich rasant weiterentwickelt und fliegen ist tatsächlich immer sicherer geworden. Hierbei lernt die Luftfahrt vor allem aus ihren Fehlern, den großen Unglücken, aber auch den kleinen Zwischenfällen, weshalb eine transparente Fehlerkultur sogar eine behördliche Vorschrift ist. Sie stellt die Grundlage der Weiterentwicklung dar.

Resilienz als neue Perspektive

Das Thema Resilienz ist eines der jüngsten Themen des Trainingsleitfadens der Luftfahrt. Betrachtet man Weiterentwicklung und Lernen aus einer “resilienten Perspektive”, dann lernt man auch durch Erfolge, nicht nur durch Fehler. Und weil es so viel schöner ist, über gerettete Leben zu berichten, als über Tote, möchte ich mir gemeinsam mit euch in den nächsten Minuten zwei ganz besondere Kapitäne anschauen, die durch ihre Art der Führung, ihr Teammanagement, hauptverantwortlich für die Rettung einiger hundert Menschenleben waren. Selbstverständlich schauen wir uns dann im Anschluss an, was jede Führungskraft von diesen beiden Herren lernen kann. Egal ob im Flugzeug, am Schreibtisch, im OP oder im Verkauf, wir alle haben gemein, dass wir Menschen sind, so, wie die Evolution uns hervorgebracht hat. Am Ende sind es immer sehr ähnliche Faktoren, die uns erfolgreich machen, in dem was wir tun. Es ist lediglich unsere Definition von Erfolg, die uns unterscheidet.

Sioux City oder wie Hollywood-Helden entstehen

Für unser erstes Beispiel herausragender Führung gehen wir zurück zum 19. Juli 1989 (also etwa 13 Jahre nach Kapitän van Zanten). Wir befinden uns an Bord einer DC10 der United Airlines auf dem Weg von Denver nach Philadelphia. Alles geht seinen normalen Weg. Es fällt nur auf, dass besonders viele Familien mit Kindern an Bord sind. United bot zu dieser Zeit ein spezielles Familienprogramm an. Aber zurück zu unserem Flug: alles läuft recht unspektakulär ab, bis es plötzlich knallt und ab diesem Moment fliegt der Flieger irgendwie anders. Jedem ist klar, dass ein Problem vorliegen muss. Die Ernsthaftigkeit dieses Problems ahnt zu diesem Zeitpunkt neben der Besatzung aber höchsten einer der Passagiere. Dazu gleich mehr.

Im Cockpit stellen die Piloten kurz nach dem Knall fest, dass alle drei Hydrauliksysteme ausgefallen sind und der Flieger aus diesem Grund nicht mehr steuerbar ist. Auf ein solches Problem wurden Piloten im Training nicht vorbereit, weil man es schlicht und ergreifend für unmöglich hielt, dass alle drei unabhängigen Systeme (man braucht nur eins zum steuern, Nummer zwei und drei wurden als Redundanz eingebaut) gleichzeitig ausfallen könnten. An diesem Tag ist es aber passiert. Ursächlich war eines der Fanlaufräder eines Triebwerks, welches brach und dessen Fragmente die Leitungen aller drei Hydrauliksysteme durchschlugen.

So sitzt jetzt also unser Kapitän Alfred, oder kurz Al Haynes am Steuer eines nicht mehr steuerbaren Flugzeuges. Das ist ziemlich ernst. Eine Flugbegleiterin kommt nach vorne und sagt, einer der Passagiere hätte sie angesprochen. Er sei DC10 Fluglehrer und er glaube es gebe ein Problem, bei dem er vielleicht behilflich sein könne.

Es ist mehr als ungewöhnlich, dass Kapitäne in derartigen Notfallsituationen Passagiere ins Cockpit lassen. Allerdings ist Kapitän Haynes klar, dass er jede nur erdenkliche Ressource nutzen muss, um eine realistische Überlebenschance zu wahren. So waren sie also schließlich zu viert im Cockpit, Kapitän Haynes, sein erster Offizier und sein Flugingenieur und der fremde Fluglehrer. Gemeinsam hat man schließlich eine Möglichkeit gefunden, das Flugzeug mittels Triebwerksschub zu steuern: rechts mehr Gas für eine Linkskurve, links mehr Gas für ein Rechtskurve. Hört sich einfach an, ist aber extrem schwer. Trotzdem gelingt es diesem Team, den Flieger auf dem Flughafen vor Sioux City zu landen. Bei der Landung bricht der Flieger in zwei Teile. 110 Passagiere und eine Flugbegleiterin sterben. 185 Menschen überleben. Warum Kapitän Haynes als Held gefeiert wurde und Hollywood die Ereignisse dieses Fluges unter dem Namen “Katastrophenflug 232” verfilmt hat (mit Charlton Heston als Kapitän Hayney)? Nach dem Unglück versuchten viele Piloten, unter ihnen auch Werkspiloten des Flugzeugherstellers, im Flugsimulator diese beschädigte DC10 zu landen. Alle ohne Erfolg. An diesem Tag wurden die 185 Menschenleben nicht durch das fliegerische Können eines Piloten, sondern durch das außergewöhnliche Teammanagement von Kapitän Haynes gerettet. Nur so waren alle Beteiligten in der Lage, ihr volles Potenzial einzubringen.

Kapitän Haynes ist im September letzten Jahres im Alter von 87 Jahren verstorben. Nach diesem 19. Juli 1989 erzählte er, dass es seine ersten Crew Ressource Management oder Human Factors Schulungen waren, durch die er begriffen hat, dass er nicht alles besser kann, nur weil er der Chef ist. Er hat verstanden, dass Chef-Sein bedeutet, alle Ressourcen seines Teams zu nutzen, um erfolgreich zu sein. An diesem einen Tag hat er sich sogar dazu entschieden, auch einen seiner Passagiere als wertvolle Ressource zu sehen.

Liebe Führungskräfte macht nicht den Fehler euch überlegen zu fühlen und zu glauben, ihr könntet oder wüsstet etwas besser, nur weil ihr Chef seid. Nehmt euch lieber hier und da bewusst Zeit, um das Potenzial eurer Mitarbeiter wahrzunehmen, traut ihnen etwas zu und fördert sie. Kapitän Haynes hatte den Mut, genau das zu tun. Belohnt wurde er mit 30 Jahren mehr Lebenszeit! -und einem Hollywood-Film! Aber was ist schon Hollywood?

Wenn Bauchgefühl den Computer schlägt

Für unser zweites Beispiel überspringen wir jetzt gute 20 Jahre Luftfahrtgeschichte. Wir schreiben den 4. November 2010 und befinden uns gemeinsam mit Kapitän Richard De Crespigny und seiner Besatzung an Bord des fast nagelneuen Airbus A380 der Quantas auf dem Weg von Singapur nach Sidney. Neben den 440 Passagieren, befindet sich eine 29 köpfige Besatzung an Bord. Das sind zwei mehr als auf anderen Flügen, weil Kapitän De Crespigny an diesem Tag eine Überprüfung hatte, in Rahmen derer sich ein sogenannter Check-Kapitän die Arbeit des Kapitäns anschaut und beurteilt. Interessanterweise werden auch Check-Kapitäne regelmäßig überprüft und auch das ist auf dem heutigen Flug nach Sydney der Fall. Der Kapitän, der Kapitän De Crespigny überprüft, wird dabei überprüft, ob er sein Überprüfung auch gut und richtig macht. Man kann sich vorstellen, was da im Cockpit los war: eine doppelte Überprüfungssituation und Hierarchiestrukturen, die leicht bedrohlich wirken können. Als Co-Pilot oder Erster Offizier würde ich auf dieser Reise versuchen nicht weiter aufzufallen.

Wie dem auch sei, die Geballte Kompetenz güldener Schulterklappen hebt also in einem riesigen Vogel aus Stahl ab gen Sydney. Bereits kurz nach dem Start gibt es einen lauten Knall und auf einen Schlag geht im Cockpit die zwanzigfache Menge an Fehlermeldungen ein, die normalerweise im Rahmen von Notfallsimulationen geübt werden. Das ist heftig!

In der Luftfahrt gibt es die Regel, dass in Notfällen immer sofort, nur und ausschließlich der Kapitän, des jeweiligen Fluges die absolute Entscheidungsgewalt hat, auch wenn sich höherrangige Piloten mit im Cockpit befinden. Die herausragende Führungsleistung der beiden überprüfenden Kapitäne war, dass sie sich sofort unterordneten und Kapitän De Crespigny so den Raum hatte, den er brauchte, um frei und bestmöglich agieren zu können. Mal ehrlich liebe Führungskräfte, gebt ihr euren Leuten genügend Raum, um sich entfalten zu können? Ohne Freiraum keine High Performance!

Zurück zu Kapitän De Crespigny und seinen Kollegen und all diesen Fehlermeldungen und Systemausfällen: Unser Kapitän unterbricht schließlich das Fehlermeldungs-Referat seines Co-Piloten, weil es ihm nicht helfe, zu hören, was alles nicht funktioniere (die Liste war sehr, sehr, sehr lang). Er müsse jetzt wissen was funktioniere, damit man sehen könne, womit man noch arbeiten (sprich fliegen) kann. Gemeinsam erarbeiten die Männer Möglichkeiten, dieses riesige Flugzeug zu steuern und entscheiden nach Singapur zurück zu fliegen. Die beiden Check-Kapitäne errechnen schließlich mittels Computer die Landedaten, die sicher stellen sollen, dass der Flieger im Anflug schnell genug ist, um keinen Strömungsabriss zu erleiden, dabei aber trotzdem langsam genug um vor dem Ende der Landebahn zum Stehen zu kommen. Schließlich geben sie die Zahlen an ihre Kollegen weiter.

Einen kurzen Moment später ergreift der Co-Pilot, das kleinste Licht im Schatten der Hierarchie-Sterne, das Wort und teilt mit, dass er glaube, dass die Zahlen, die die beiden Check-Kapitäne mittels eines dafür produzierten Computerprogramms errechnet haben, falsch sein müssten. Lebensmüde oder größenwahnsinnig könnte man sich da fragen. Aber Fakt war, dass der Co-Pilot recht hatte. Der Computer hat falsche Zahlen ausgeworfen, die zu einer Katastrophe geführt hätten. Kapitän De Crespigny beriet sich mit seinen Kollegen und vertraute schließlich seinem Co-Piloten. Die Landedaten wurden angepasst und der Flieger konnte sicher in Singapur landen, 469 Menschen waren gesund und unverletzt!

Kapitän De Crespigny wurde zurecht als Held gefeiert, auch wenn er recht bescheiden erklärte, dass das einfach nur eine guten Teamleistung war, in der man mehrere Gehirne zu einem verschmolzen habe. Aber Fakt ist, das hat nur funktioniert, weil Kapitän De Crespigny eine Arbeitsatmosphäre geschaffen hat, die dafür gesorgt hat, dass jeder im Team, auch der Co-Pilot das Gefühl fachlicher Gleichberechtigung hatte. Zudem hatte der Co-Pilot durch seinen Vorgesetzten das Gefühl der Psychologischen Sicherheit (kleiner Seitenhieb auf die Harvard-Professorin Amy C. Edmondson), das er benötigte, um seine Zweifel frei aussprechen zu können.

Liebe Führungskräfte, haben eure Leute das Vertrauen und die Sicherheit, die sie benötigen, um euch im Zweifelsfall vor einem großen Fehler zu bewahren? Als ich vor Jahren Purser, sprich Kabinenchef, wurde, war das die Frage, die mich vor, während und nach jedem Flug sehr intensiv beschäftigt hat. Sie beschäftigt mich bis heute. Ich finde jede Führungskraft ist gut beraten, sich darüber immer mal wieder Gedanken zu machen.

Puh, das war jetzt viel Luftfahrt und viel Technik. Aber ich hoffe, ich konnte euch mit diesem kleinen Exkurs zwei wirklich besondere Männer näher bringen, die vor allem eines eint: Das Wissen um und das Vertrauen auf die Fähigkeiten ihrer Leute, gepaart mit einer realistischen Bescheidenheit bezüglich der eigenen Fähigkeiten! Sie sind oder waren Führungskräfte, aber sie sind weder Superman, noch Gott! Ihnen war in absoluten Hochstresssituationen bewusst, dass zwei ihrer wertvollsten Trümpfe das Können und das Wissen ihrer Mitarbeiter waren. Ein verdammtes Erfolgsrezept meine Damen und Herren Führungskräfte!

Das war’s für heute. Ich wünsche euch einen sonnigen Sonntag und wer noch nicht genug von mir hat, darf gerne mal bei den Blogrebellen vorbei schauen. Über diesen Kanal wurde letzte Woche ein Artikel von mir veröffentlicht, in dem ich mich mit einem absoluten Herzensthema auseinandersetze! Hier der Link!

Eure Constance

Über den Wolken… lalalala…

Weil eigentlich nur Fliegen schöner ist!

Wie Watzlawicks Konstruktivismus in der Luftfahrt Leben rettet und jeden einzelnen von uns vor Fehlern bewahren kann

Pippi und Paul in Teneriffa

Um zu verstehen warum das Wissen um Watzlawicks Konstruktivismus in der Luftfahrt Leben retten kann, müssen wir uns zunächst einmal anschauen, warum Flugzeuge überhaupt abstürzen. Achtung, es folgen ein paar Zahlen und ein kurzer Ausflug in die Unfallforschung!

Zahlen, Daten, Fakten

In seinen im August 2014 veröffentlichten statistischen Zusammenfassungen zum Thema Flugsicherheit stellt der US-Flugzeughersteller Boeing unter anderem dar, dass die Anzahl der Totalverluste (also Flugzeugabstürze) in der zivilen Luftfahrt von fast 40 pro 1 Millionen Flüge pro Jahr im Jahr 1959 auf statistisch fast null pro 1 Millionen Flüge pro Jahr im Jahr 2013 gesunken ist. Die zivile Luftfahrt ist in den letzten 50 Jahren also deutlich sicherer geworden. Der britische Psychologe James Reason, der als einer der Vordenker im Bereich der Flugsicherheit gilt, hat sich in einem Interview mit dem Fernsehsender 3Sat sogar zu der Aussage hinreißen lassen, dass ein schweres Flugzeugunglück nur sehr schwer herbeizuführen sei. Falls doch, erfordere dies eine fatale Kombination oder Verkettung mehrerer sehr unterschiedlicher Faktoren, Defekte, Fehler oder Nachlässigkeiten.

Ein bisschen was aus der Unfallforschung

Reasons Idee folgend gibt es in komplexen Hochrisikobereichen wie der Luftfahrt immer gleichzeitig mehrere sehr unterschiedliche Schutz- und Sicherungsmaßnahmen. Jede diese Maßnahmen stellt Reason in seinem Schweizer-Käse-Model als Käsescheibe dar. Fehler und Schwachstellen erachtet Reason als systemimmanent, weshalb jede dieser Käsescheiben Löcher hat. Schweizer Käse eben, kein englischer Cheddar! Im unwahrscheinlichen Fall eines Unfalls liegen diese Löcher in den unterschiedlichen Käsescheiben auf einer Linie. So entsteht eine Flugbahn durch alle Käsescheiben hindurch, auf der alle Sicherheitsbarrieren überwunden werden können.

Im Einzelnen stehen Reasons Käsescheiben für so unterschiedliche Faktoren wie Wettereinflüsse, Anflugrouten, Flugzeugtechnik, Flugsicherung, Navigationssysteme, menschliches Können oder menschliche Fehler und so weiter.

The Swiss Cheese Model

James Reason

Anfang der 2000er Jahre hat die Deutsche Lufthansa im Rahmen einer zweijährigen Studie alle diese Faktoren in vier unterschiedliche Gruppen eingeteilt:

1. Operationelle Faktoren, das heißt zum Beispiel Wetter, Wind, durch Topografie erschwerte Anflugbedingungen, etc. Alles Faktoren, die nicht beeinflussbar sind und worauf Piloten im Rahmen von Trainings entsprechend vorbereitet werden müssen.

2. Der Faktor Mensch oder Human (die Luftfahrt liebt ihre Anglizismen!) ist in der nächsten Käsescheibe zusammengefasst. Dieser Faktor Mensch hat es echt in sich. Deshalb bin ich ja auch Human Factors Trainer geworden. Hier geht es um die menschliche Fehleranfälligkeit, getriggert durch Wahrnehmungsfehler oder Fallen (ich erinnere hier gerne an meinen letzten Blog), durch Stress, Übermüdung, etc.

3. Auch die dritten Kategorie befasst sich wieder mit Menschen, allerdings hier mit der menschlichen oder sozialen Interaktion innerhalb des Teams oder der Besatzung. Hierbei geht es um Kommunikation, Führung, Konfliktmangement, Arbeitsteilung und das Verständnis darüber, dass jedes einzelne Teammitglied eine wichtige Ressource darstellt.

4. Der vierte Bereich setzt sich mit der Technik auseinander, nicht nur der des Flugzeugs selbst, sondern auch der Technik am Boden, die der Flugsicherheit dienen soll.

Der Mensch als Schlüssel zum (Miss-) Erfolg

Besonders interessant für mich ist hierbei, dass zwei von vier Kategorien sich mit dem Menschen befassen. Der Mensch scheint im Bereich der Flugsicherheit also eine ganz besondere Rolle zu spielen. Das Bewusstsein darüber ist jedoch tatsächlich eher neuerer Natur. Wir gehen mal zurück in die Anfänge der eben zitierten Boeing Studie. Im Jahr 1959 endeten von einer Millionen Flüge also 40 in einer Katastrophe. Fliegen war damals augenscheinlich verdammt gefährlich. Die Gründe für alle diese sogenannten Totalverluste waren tatsächlich vor allem technischer Natur. Aus diesem Grund war es auch das oberste Ziel all jener, die sich das Thema Luftsicherheit auf die Fahnen geschrieben haben, die Flugzeuge zu verbessern, die Technik verlässlicher zu machen und so Unfälle zu verhindern. Absolut nachvollziehbar und das hat so auch sehr gut funktioniert.

So wurde Flugzeuge immer besser und imposanter. Man war auf einem guten Weg. 1969 hatte Boeings erster Doppeldecker, die B747 oder einfach der Jumbo, seinen Jungfernflug und Fliegen wurde immer mehr zu einem Massenphänomen. Allerdings ereignet sich am 27. März 1977 auf der Ferieninsel Teneriffa ein Unglück, dass die Luftfahrtindustrie dazu zwang, ihre Bemühungen um höchste Sicherheit neu zu überdenken.

Warum Flugzeuge abstürzen - ein Fallbeispiel

Die traurigen Ereignisse dieses Tages begannen mit einer Bombenexplosion auf dem Flughafen Gran Canaria, welcher infolge erstmal geschlossen wurde. Sehr viele Flugzeuge, die eigentlich dort hätten landen sollen, wurden auf den Flughafen von Teneriffa umgeleitet. Dies führte natürlich zu einer ziemlich trubeligen Situation in Teneriffa. Der Tower musste Tetris spielen, um alle Flugzeuge entsprechend zu sortieren und zu parken. Selbst Rollwege wurden als Parkplätze genutzt.

Unter den Flugzeugen, die auf ihren Weiterflug nach Gran Canaria warteten, waren auch ein Jumbo der US-amerikanischen Pan Am (die Älteren werden sich erinnern!) und einer der niederländischen KLM. Als der Flughafen von Gran Canaria wieder öffnete, erhielten beide Flugzeuge fast zeitgleich das OK loszurollen, um sich auf den Weg Richtung Nachbarinsel zu machen. Die KLM war als erstes an der Startbahn. Im Cockpit saß der Chefpilot und das Aushängeschild der Airline, Kapitän van Zanten, gemeinsam mit einem Ersten Offizier und einem Flugingenieur. Kapitän van Zanten hatte es eilig. Er wollte so schnell wie möglich nach Gran Canaria und zurück nachhause, nach Amsterdam. So stand die KLM Maschine startbereit an der Bahn. Inzwischen war starker Nebel aufgezogen. Deshalb konnte man die Pan Am Maschine, die gerade ein Stück über die Startbahn rollte, da der Rollweg mit geparkten Flugzeugen blockiert war, nicht sehen. Allerdings hörte zumindest der Flugingenieur Absprachen zwischen der Pan Am und dem Tower, in welchen Pan Am mitteilte, dass sie sich noch auf der Startbahn befinde. Zeitgleich erbat Kapitän van Zanten Startfreigabe, die der Tower ihm nicht erteilte. Die Pan Am befand sich ja noch auf der Bahn. Allerdings erteilte der Tower Kapitän van Zanten schon mal die Streckenfreigabe für seine geplante Route nach Gran Canaria. Ab hier überschlugen sich die Ereignisse wie im Zeitraffer. Es ist davon auszugehen, dass Kapitän van Zanten es inzwischen so eilig hatte, dass er die Streckenfreigabe als Startfreigabe missverstehen wollte. Der Flugingenieur fragt nur kurz, ob denn nicht die Pan Am noch auf der Bahn sei. Diese Frage hat Kapitän van Zanten ignoriert und Gas gegeben. Als die beiden Maschinen aufgrund des Nebels endlich Sichtkontakt hatten, versuchte Kapitän van Zanten noch den Flieger hoch zu ziehen. Der Kapitän der Pan Am versuchte sein Flugzeug noch neben die Bahn zu lenken. Zu spät! Es kam zur Katastrophe, bei der 583 Menschen ihr Leben verloren. Bis heute das größte Unglück der zivilen Luftfahrt ohne terroristische Beteiligung.

So viele Tote! Da wünschen nicht nur Angehörige eine angemessene Aufklärung. Die Unfallermittlung war dieses Mal aber irgendwie anders. Es gab kein technisches Problem. Und so stellte man recht schnell fest, dass es hier zu einem heftigen menschlichen Versagen gekommen ist. Zum Glück gab man sich aber nicht einfach damit zufrieden, den toten Kapitän van Zanten alle Schuld zu geben, weil er einen Fehler gemacht hatte. Man schaute sich ganz genau an warum er diesen Fehler gemacht hatte.

Pippi und Paul

Ab hier wird es dann richtig spannend, weil das führt uns zu Pippi und Paul und dem Konstruktivismus. Denn Kapitän van Zanten hatte den Ruf ein guter und kompetenter Pilot zu sein. Er wusste was er tat und hätte niemals absichtlich so viele Menschenleben, inklusive seines eigenen, riskiert. Er war der festen Überzeugung, richtig zu handeln. Das Pippi-Prinzip! Frei nach Pippi Langstrumpf machte er sich seine Welt, wie sie ihm gefällt. An diesem Tag hat es ihm dann eben gut gefallen, dass er eine zügige Startfreigabe bekommen hat, damit die Verspätung nicht ins Unermessliche anwächst. Weil Kapitän van Zanten das Recht hatte, sich seine Welt passend zu machen, hatte dies auch der Flugingenieur. Gleiches Recht für alle. Auch er durfte Pippi sein. Und in der Welt, die ihm gefallen hat, war es vielleicht deutlich wahrscheinlicher, dass der spanische Tower und die Piloten der Pan Am Blödsinn erzählen, als dass der am höchsten dekorierte Pilot seiner Airline einen Fehler macht.

Ein Jahr vorher, 1976, veröffentlichte Paul Watzlawick sein “Wie wirklich ist die Wirklichkeit” und es dämmerte auch den Unfallermittlern, dass Kapitän van Zanten zwar einen fatalen Fehler gemacht hat, allerdings nur, weil er so war wie Menschen eben sind. Das war die Geburtsstunde des Human Factors Training in der Luftfahrt. Die Bedeutung von Watzlawicks Konstruktivismus für die Flugsicherheit spielt bis heute eine wichtige Rolle. Hierbei geht es nicht darum, darzustellen, dass die menschliche Wahrnehmung mangelhaft ist. Der Mensch ist gut so wie er ist. Es geht darum, die unterschiedlichen Wahrnehmungen unterschiedlicher Menschen zu nutzen, um erfolgreicher zu sein. Es geht darum zu erkennen, was für eine großartige Ressource ein Team sein kann, wenn man nur den Mut hat, das auch so zu nutzen. Ich komme immer nur auf meine fünf Prozent (bewusst verarbeiteter Reize), interpretiert durch meine Persönlichkeit. Da sollte ich doch dankbar für jedes Teammitglied sein, dass die Dinge ganz anders sieht als ich. Denn so kommen wir vielleicht auf zehn oder zwanzig Prozent!

Für Führungskräfte

An dieser Stelle muss sich ein kleiner Exkurs für all jene unter euch in Führungsverantwortung anschließen. Vor einigen Jahre durfte ich im Rahmen einer Flugsicherheitskonferenz einen ehemaligen Techniker der KLM kennen lernen. Er kannte auch Kapitän van Zanten und sagte, er wäre ein beeindruckender Mann und ein guter Pilot gewesen, aber widersprochen hätte man ihm besser nicht… Mag sein, dass der Flugingenieur sich auch einfach nicht getraut hat, seinen Kapitän zu hinterfragen. Diese Art der Hierarchie und Unnahbarkeit leistete wahrscheinlich noch einen zusätzliche Beitrag zum Lauf der Dinge am 27. März 1977. Liebe Führungskräfte, seid ihr so aufgestellt, dass eure Leute euch im Zweifelsfall vor einem großen Fehler bewahren würden? Wie geht ihr mit Menschen um, die anderer Meinung sind? Pain in the ass? Seid ihr tolerant? Oder seid ihr wirklich schon so weit, andere Meinungen konsequent zum Wohl eures Unternehmens nutzen?

Für uns alle

Und ihr anderen? Wie geht ihr mit Kollegen um, die die Dinge anders sehen, als ihr? Die Erkenntnisse dieser Katastrophe helfen nicht nur der Luftfahrt. Denn Mensch ist Mensch, egal ob man ihn in eine Pilotenuniform, in einen Krankenschwesterkittel, in den schicken Anzug eines Investmentbankers oder in die Arbeitskleidung eine Koches steckt. Das einzige was uns unterscheidet, ist unsere jeweilige Definition von Erfolg. Lasst uns doch einfach alle so erfolgreich wie möglich sein. Das dann am besten mit dem Wissen darüber, dass wir alle löchrige Käsescheiben sind (und das ist OK so), wir aber darauf vertrauen dürfen, dass unsere Mitmenschen ihre Löcher wahrscheinlich an einer anderen Stelle haben. Nur gemeinsam sind wir dann doch eher Cheddar als Emmentaler!

Eure Constance

(Dieses “bleibt gesund” wollte ich mir eigentlich sparen, weil Corona langsam nervt, aber irgendwie gehört es dieser Tage wohl aus tiefstem Herzen und nicht als übliche Floskel dazu. Also: Bleibt gesund!)