Fail fast, fail forward? - Vorsicht vor der (positiven) Pauschalisierung von Fehlern!

Der Fehler zum Glück

“Fail fast, fail forward!” - Mit diesem Mantra bewegt sich die New Work-Bewegung nun schon seit Jahren durch die Business-Welt. Inzwischen scheint es weitverbreiteter Konsens, dass Fehler nicht nur OK sind, sondern den ultimativen Weg zum Erfolg unweigerlich flankieren. Hört man den guten alten Thomas Alva Edinson sagen “Ich bin nicht gescheitert. Ich habe 10.000 Wege gefunden, die nicht zum Ziel geführt haben.”, dann möchte man dem uneingeschränkt zustimmen, haben seine sogenannten Fehler und sein sogenanntes Scheitern doch zu legendärer Innovationskraft geführt. Aber ganz so einfach ist es eben doch nicht und dieses zauberhafte Fehler-Mantra ist aus diesem Grund auch nur eine Seite der Wahrheit. Und die andere Seite der Wahrheit kann wie so häufig ganz schön gefährlich oder kontraproduktiv sein!

Denn Fehler ist nicht gleich Fehler

Nicht alle Fehler sind gleich. Und nicht alle Fehler führen uns wie Edison mehr oder weniger direkt hin zur nächsten Innovation. Aus diesem Grund sind auch Unternehmen sehr gut beraten ihre Fehler möglichst genau zu analysieren, denn selbstverständlich waren es nicht die Wege, die nicht ans Ziel geführt haben, die Edisons Erfolg flankierten, sondern das, was Edison daraus gelernt hat. Fehler sind OK, aber feiern sollten wir die daraus resultierende Lernkurve, so es sie gibt!

Bei der Analyse von Fehlern unterscheide ich gerne in vier Kategorien:

Meine erste Kategorie ist der Flüchtigkeitsfehler, der häufig aus fehlender Fokussierung resultiert. Und nein, Flüchtigkeitsfehler sollte man nicht unbedingt feiern. Lernen kann man trotzdem aus ihnen. Denn kommt es in Teams, Organisationseinheiten, oder gar ganzen Organisationen zu einer Häufung von Flüchtigkeitsfehlern, ist es ratsam die Gesamtbelastung zu betrachten und zu schauen, auf welche Aufgaben man seinen Fokus legen möchte und welche Rahmenbedingungen es dafür zu schaffen gilt. Hierbei sollte klar priorisiert werden und natürlich muss eine rote Linie gezogen werden, die der realistisch möglichen Leistung entspricht. Kanban macht das ganz wunderbar mit den WIP-Limits, den Work-in-Progress-Limits, vor.

Meine zweite Kategorie sind die “Vogel-Strauß-Fehler”. Diese passieren häufig und sind so unglaublich menschlich. Wir legen alle Energie in eine Aufgabe oder in Projekte, die wir in absoluter Perfektion erledigen möchten, weil es uns ach so wichtig ist… Und dann geht es schief! Verdammt! Und jetzt? - Aufstehen, Krönchen richten und weiter im Text? Oder alternativ Kopf in den Sand wie dieser afrikanische Laufvogel. Auf jeden Fall nicht mehr drüber sprechen, war das Scheitern doch zu schmerzhaft. So schmerzhaft, dass man am liebsten nicht mehr darüber sprechen möchte, geschweige denn das Scheitern analysieren und daraus lernen. Menschlich absolut nachvollziehbar. Wäre das Edisons Ansatz gewesen, würde heute sicher niemand mehr seinen Namen nennen.

In einer Welt, in der wir den Fehler einfach nur feiern, kann aus “Fail fast, fail forward.” auch ganz schnell ein “Fail fast, move forward.” werden. Was fehlt ist die Lernkurve!

Die dritte Fehlergruppe ist die der Abwürgefehler (Stalling Mistakes in Englisch). Was bedeutets das? Es gibt Situationen, in denen Menschen sich so sehr auf den perfekten Prozess fokussieren, dass sie sich selbst abwürgen. Das heißt, sie erreichen nicht das erwünschte Ziel oder den gewünschten Outcome, sondern scheitern unterwegs. Man könnte auch sagen, sie bleiben liegen. Dieses Phänomen tritt häufig auf, wenn es Menschen entweder an Sicherheit, echtem Empowerment, oder Selbstbewusstsein mangelt, oder sie sehr perfektionistisch veranlagt sind. An dieser Stelle gilt es eine Kultur der Sicherheit zu schaffen, ggf. in Kombination mit kognitiv diversen Teams. Abgesehen davon ist die Lernkurve begrenzt, da man ja nicht abschließend sagen kann, ob der Weg der richtig war, oder wenn nicht, was man daraus für den nächsten Versuch lernen kann.

Kommen wir zur vierten Kategorie, der Königsdisziplin unter den Fehlern: Die sogenannten Entwicklungsfehler (oder Stretched Mistakes in Englisch). Diese vierte Gruppe sind die einzigen Fehler, die sich nicht vermeiden lassen und die auch nicht vermieden werden sollten. Entwicklungsfehler entstehen, wenn wir etwas Neues, Unbekanntes ausprobieren und ähnlich wie Edison nicht direkt den richtigen Lösungsweg einschlagen. In einer dynamischen, komplexen und mehrdeutigen Welt sind diese Fehler unvermeidbar, wenn wir versuchen uns weiterzuentwickeln. Naturwissenschaftliche Forschung basiert von Beginn an auf diesem “Trail and Error” -Prinzip. Und ja, hier wird sich auch über jede Möglichkeit, die man fortan ausschließen kann gefreut. Hierbei ist es wichtig zum einen zu analysieren an welcher Stelle genau man die falsche Abzweigung gewählt hat und was genau man daraus für den nächsten Versuch lernt und deshalb anders macht. Natürlich ist es in einer Organisation oder einem Team auch wichtig, diese Erkenntnisse zu teilen, damit nicht jeder einzelne diesen Fehler erst selbst machen muss, sondern sich direkt auf die nächste Möglichkeit fokussieren kann. So nähert man sich über das Ausschlussprinzip mit jedem Scheitern dem tatsächlichen Lösungsweg. Aus diesem Grund ist jeder dieser Fehler eine Party wert! Außerdem erfordern diese Fehler eine Menge Mut. Schritte ins Unbekannte zu wagen ist jedes Mal aufs Neue eine Herausforderung, die in einer Kultur der psychologischen Sicherheit leichter fallen als in einem Umfeld aus Druck und Angst. Nur wenn ich das Gefühl habe, dass es sicher ist, diese Fehler zu machen, werden ich den Schritt in die neue Richtung auch tatsächlich gehen. Und nur wenn ich spüre, dass mein Scheitern tatsächlich als Chance für den nächsten Schritt bewertet wird, werde ich mein Scheitern auch teilen und gebe so einem Team oder einer gesamten Organisation die Chance mit mir gemeinsam zu lernen. So entstehen im Idealfall ganze lernende Organisationen, die mit Sicherheit die einzig wirklich langfristig erfolgreiche Organisationsform in einer Zeit sein werden, die vor allem durch Dynamik, Komplexität und fehlender Eindeutigkeit geprägt ist.

Fehlerkultur beginnt bei mir

Natürlich taucht immer wieder die Frage auf, wie denn eine solche Kultur entsteht. An dieser Stelle sei mir der Verweis auf meinen letzten Artikel erlaubt. Denn Kultur ist nur in einem sehr geringen Anteil der Rahmen, den mir eine Organisation vorgibt. Kultur ist das, was Individuen (er-)leben. In meiner beruflichen Praxis sind mir schon mehr als einmal Organisationen oder Organisationseinheiten begegnet, die perfekte Rahmenbedingungen vorweisen konnte. Alles war da, um Themen offen anzusprechen, Fehler zu teilen, Feedback zu geben. Es ist aber einfach nicht passiert. Denn natürlich muss ich Menschen dabei unterstützen, sich diesen neuen Rahmen der New Work Strukturen auch zu erschließen. Tatsächliches Empowerment entsteht nicht, indem ich Menschen sagen, dass sie nun empowered sind. New Work needs Inner Work! Und der Prozess dieser inneren Arbeit dauert mindestens mehrere Monate, wenn nicht sogar mehrere Jahre. Aus diesem Grund sollten wir Transformationen nicht vorschnell als gescheitert erklären, sondern deren Menschen bewusst unterstützen. Denn auch eine offene Feedback- oder Fehlerkultur will gelernt und in Ruhe erprobt werden.

Zum Schluss noch ein Buchtipp

Ich kann natürlich noch nicht sagen was genau die von mir so verehrte Harvard-Professorin Amy C. Edmondson in ihrem neusten Buch “Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well” beschreibt, da es erst am 5. September erscheinen wird. Aber wie auch schon mit der “Angstfreien Organisation” legt die Autorin den Finger an den Puls der Zeit. Fehlerkultur und in diesem Zusammenhang vor allem die daraus resultierende Lernkultur wird sicher eines der Topthemen der sehr nahen Zukunft sein.

Meine Ausgabe von Amys Buch ist bereits vorbestellt. Heute muss noch einmal eine andere Lektüre zum Kaffee am Sonntag herhalten. Letzte Woche bin ich in diesem Zusammenhang übrigens fatal an unserer Kaffeemaschine gescheitert. -Tasse unter den falschen Auslasser gestellt! Diagnose “Flüchtigkeitsfehler aus Übermüdung”! Wird mir diese Woche nicht nochmal passieren.

Eure Constance

Elektrisches licht sei auch nicht durch die stetige Verbesserung der Kerze entdeckt worden, sagte Oren Hariri.

Innovation braucht den Mut etwas substantiell Neues und Unbekanntes auszuprobieren. Dabei sind Fehler unvermeidbar und zeigen uns den richtigen Weg.

Let's make some noise! Oder schlafende Hunde besser nicht aufwecken? - Entscheidungsfindungsprozesse mit Hintergrundrauschen

Happy New Year…

Darf man sich ja noch wünschen, oder? Ich hoffe ihr seid gut ins neue Jahr gekommen. Ich für meinen Teil bis sehr gespannt, was dieses Jahr 2022 mit sich bringt. Ein paar Ideen habe ich, aber am Ende kommt ja doch immer alles anders, als man denkt. Zumindest der Anfang war für mich recht entspannt, was aber ganz sicher nicht so bleiben wird.

Ich liege gerade mit Kurt, unserem neusten Familienmitglied auf der Couch und die sonst gerne auch mal recht quirlige kleine Französische Bulldogge döst friedlich vor sich hin. Schlafende Hunde soll man nicht aufwecken, schießt mir in den Kopf und ich verhalte mich ganz ruhig, um in Ruhe weiterschreiben zu können.

Schlafende Hunde soll man nicht aufwecken… So oder so ähnlich höre ich es gerne auch mal im Job, wenn ich mich in den Organisationseinheiten, die ich begleite, dazu aufmache, allen Mist, Staub und Dreck, der sich naturgemäß so ansammelt, an die Oberfläche zu spülen. Ist es sinnvoll, hierbei proaktiv oder reaktiv zu sein? Ich komme aus der Luftfahrt und habe mehr als deutlich gelernt, dass eine reaktive Haltung verdammt blutig enden kann. Zwischen den Jahren bin ich über ein Thema gestolpert, das ich ganz sicher proaktiv bei meinen Kunden ansprechen werde. Ebenso proaktive möchte ich meine Gedanken dazu auch mit euch teilen. - Und vielleicht einen schlafenden Hund wecken!

Das Märchen der richtigen Entscheidung

Ich habe schon häufiger über Entscheidungsfindungsprozesse geschrieben, stellen sie doch den Kern unseres Schaltens und Waltens auf Erden dar. Wir wachen morgens auf und treffen bereits die erste Entscheidung: direkt raus aus den Federn oder nochmal 10 Minuten auf Snooze? Schon an dieser Stelle durchlaufen wir alle einen individuellen Prozess mit unterschiedlichen Ergebnissen. Was ist richtig? Was ist falsch? -Beides, wenn es eben passt! Kaffee oder Tee? Frühstück oder gleich los? Und natürlich: was ziehe ich an?

So hangeln wir uns durch den Tag, jeder für sich und doch alle gemeinsam. Was uns sicher eint ist, dass jeder von uns immer bestmöglich entscheiden möchte, bzw. keiner von uns absichtlich eine falsche Entscheidung trifft.

Im Job geht es direkt weiter. Eine Entscheidung jagt die nächste. Besonders spannend wird es, wenn die Entscheidungen, die wir im Job treffen Folgen haben. Natürlich entscheiden wir auch hier nach bestem Wissen und Gewissen und trotzdem jeder von uns ein bisschen anders. Nehmen wir zum Beispiel einen Richter, der sich an Recht und Gesetz hält und seine Urteile natürlich bestmöglich trifft. Eigentlich müssten folglich alle Richter in Fällen mit exakt gleicher Sachlage auch immer gleich entscheiden. Tun sie aber nicht! Natürlich liegt das an der subjektiven Beurteilung der Fakten. So ist der eine Richter milder als der andere. Den einen empört zum Beispiel Betrug ganz besonders, der andere ist genau hier weniger scharf in seinem Urteil. Auf diese Weise entsteht selbst in unserem Rechtssystem eine gewisse Zufälligkeit. Und es gibt noch mehr Umstände die die Zufälligkeit noch viel zufälliger werden lassen. Studien aus den USA belegen, dass sogar Temperaturschwankungen Einfluss auf Gerichtsurteile haben, oder ob die örtliche Football-Mannschaft am Wochenende verloren hat, der Angeklagte Geburtstag hat, oder um den wievielten Fall des Tages es sich handelt. Total unberechenbar, oder?

Diese unberechenbare Abweichung bezeichnet der der Wirtschaftspsychologe Daniel Kahneman in seinem neusten Buch, das er gemeinsam mit den Herren Sibony und Sunstein geschrieben hat, als Noise.

Noise oder Bias

Nun wird der ein oder andere von euch sich völlig zurecht denken: diese Abweichung zur Norm kenne ich schon. Das habe ich bisher Bias genannt. Warum braucht es dafür ein neues Wort? Ganz einfach: weil es sich um zwei unterschiedliche Paar Schuhe handelt. Ich erkläre es kurz.

Wir stellen uns vor, eine gesamte Personalabteilung sei der Meinung, dass Frauen weniger geeignet wären eine Führungsposition einzunehmen! Das ist natürlich nur rein hypothetisch und total konstruiert! Aber stellen wir uns das einfach mal vor. So würde es zu einer einheitlichen Abweichung in der Beurteilung der Eignung von Frauen kommen. Das wäre dann ein unschöner, aber doch sehr berechenbarer Bias.

Stellen wir uns nun vor, dass es in ein und derselben Personalabteilung Kollegen gibt, die Frauen als weniger geeignet für Führungspositionen sehen, andere, die glauben, Frauen, seien generell besser geeignet, und natürlich gibt es auch die eine Hardlinerin, die glaubt es braucht generell mehr Frauen in der Chefetage, Qualifikation erstmal zweitrangig. Auch hier gibt es eine Abweichung von der Norm oder dem Ideal, allerdings eine komplett unberechenbare Abweichung, welche die drei W eisen aus den USA als Noise bezeichnen.

Sowohl Bias als auch Noise führen zu falschen Entscheidungen. Während das eine berechenbar ist, ist das andere total unberechenbar, weil es auf individuellen kognitiven Fehlleistungen beruht.

Wie wirklich ist die Wirklichkeit?

Diese Frage stellte sich dereinst Paul Watzlawick, als er seine Theorie des radikalen Kontruktivismus beschreibt. Watzlawick legt sehr eindeutig dar, dass wir Menschen uns unsere Wirklichkeit selbst konstruieren, passend zu unseren Erfahrungen, unserem Wertesystem, unseren Vorlieben und so weiter. Hier bringt jeder sein ganz eigenes Päckchen mit, was toll ist! Macht uns das doch ganz einzigartig. Gleichzeitig ruft genau das Noise hervor, da es dazu führt, dass wir ein und denselben Sachverhalt unterschiedlich einordnen oder beurteilen. Hierzu gab es Studien bei Versicherungen, die belegen, dass unterschiedliche Sachbearbeiter den gleichen Umstand unterschiedlich bewerten. Die Abweichung liegt laut den Erkenntnissen Kahnemans bei über 50 Prozent. Das ist eine Menge! Besonders wenn es wie bei Versicherungen, oder Banken ums Geld geht, ganz zu schweigen, davon, wenn Justitia ins Spiel kommt!

Noise in Organisationen

Wie bei all diesen neuen Erkenntnissen aus den Federn der Wirtschaftspsychologen und Beratern, stellt sich die Gretchen-Frage, was Organisationen nun damit anfangen sollen. Als Coach würde ich mir im ersten Schritt mal anschauen, wie es denn um Noise, dieses Hintergrundrauschen, in der jeweiligen Organisation (-seinheit) bestellt ist. Wie? Ganz einfach! Ich konstruiere einen Sachverhalt, den es zu beurteilen gilt und gebe diesen unterschiedlichen Mitarbeitern und schaue mir am wie sie entscheiden, bzw. wie groß die Streuung der Ergebnisse ist.

Im zweiten Schritt geht es darum, die allgemeine Aufmerksamkeit auf das Thema Noise zu lenken. Hier muss ich quasi den schlafenden Hund der kognitiven Diversität innerhalb meiner Organisation wecken!

Und dann? Dann ist es erstmal wichtig zu betonen, dass diese Unterschiedlichkeit keineswegs schlecht ist. Im Gegenteil! Es geht nämlich aus meiner Sicht nicht darum, ein Noise-freies System zu konstruieren. Das wäre das Ende von Innovation und Kreativität. Auch darf es keineswegs passieren, dass individuelle Ermessensspielräume genommen werden. In einem dynamischen und komplexen Umfeld würde dies das relative sichere Ende der Organisation bedeuten.

Also, was tun? Selbstverständlich das, was wir VUKA-Priester und Coaches Tag ein Tag aus von unserer hohen Kanzel aus predigen: analytisch das Team als Ressource auch im Rahmen von Entscheidungsfindungsprozessen nutzen und Transparenz schaffen. Aber gerne mal eins nach dem anderen:

1. Zunächst muss jeder einzelne Mitarbeiter verstehen, dass es bei Entscheidungen nicht um den Ausdruck von Persönlichkeit, sondern von Genauigkeit geht. Dazu ist es hilfreich, die Mitarbeiter dabei zu unterstützen, sich hinsichtlich ihrer ganz persönlichen Einflussfaktoren zu reflektieren.

2. Während des Prozesses der Entscheidungsfindung ist es sinnvoll, eine Art Metaebene einzunehmen, von der aus man seinen individuellen Fall nicht als isolierten Einzelfall sieht, sondern versucht sich im Rahmen der Entscheidung auf eine Referenz ähnlich gelagerter Problemfälle zu beziehen.

3. Auch ist es immer hilfreich, sich Beratung oder Unterstützung zu holen. Vielleicht lässt sich die eine, große Entscheidung in mehrere Teilentscheidungen zerlegen, die von unterschiedlichen Menschen getroffen werden können. Laut Kahneman und Konsorten ein ausgesprochen zielführendes Vorgehen.

4. Warum nicht das Team nutzen, um andere Perspektiven einzubeziehen?! Aber bitte so, dass erst jeder für sich eine bestmögliche Entscheidung trifft und dann darüber gesprochen wird. Wird erst diskutiert, ist es den einzelnen Teammitgliedern nicht mehr möglich, ihre Entscheidung ganz unabhängig zu treffen. Eine Diskussion im Vorfeld würde diese verfälschen. Am dieser Stell muss ich gestehen, dass ich nicht zu hundert Prozent mit Kahneman übereinstimmen kann. Ich weiß natürlich was er meint. Diese Art der Voreingenommenheit möglichst zu verhindern um ein halbwegs objektives Bild der Situation zu bekommen, sollte Thema sein. Allerdings merke ich immer wieder an mir selbst, wie wichtig diese Diskussionen für meinen eigenen Horizont sind. Allerdings sollten diese faktenbasierend und nicht basierend auf Meinungen stattfinden.

5. Ferner ist es laut Kahneman ausgesprochen hilfreich, Menschen nicht mit zu vielen Informationen zu überfrachten. Weniger ist mehr und hilft den Fokus zu halten. -Nicht einfach, betrachtet man den teilweise inflationären Informationsfluss in Organisationen.

6. Abschließend schreibt Kahneman, dass Intuition durchaus am Ende des Prozesses eine Rolle spielen darf, da Entscheider das belohnende Gefühl brauchen, ihrer Intuition vertrauen zu können. Niemals darf Intuition jedoch am Anfang des Prozesses stehen. Stattdessen ist es wichtig, analytisch und faktenbasierend in den Prozess einzusteigen. Der intuitive Teil darf dann nach der analytischen Betrachtung aller Dimensionen mit einem gewissen zeitlichen Abstand folgen.

Natürlich kann man auch mit Hilfe von Algorithmen versuchen Noise in einer Organisation zu reduzieren, allerdings ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass diese Algorithmen dann rassistisch, sexistisch oder anderweitig diskriminierend sind. Das erscheint mir persönlich wenig hilfreich! Also eben doch die schlafenden Hunde wecken und über Noise reden, Menschen, Teams, Organisationen dazu anregen sich selbst hinsichtlich ihrer Entscheidungsfindungsprozesse zu reflektieren und sich darüber bewusst sein, dass es diese eine objektiv richtige Entscheidung zumeist nicht gibt.

Ich wünsche euch einen wunderschönen Sonntag. Ich werde wohl in aller Stille mit dem Hund in den Schnee gehen, der schon seit Freitag ganz lautlos fällt.

Eure Constance

Schlafenden Hunde sollte man nicht aufwecken!

Trotzdem ist es manchmal sinvoll, anständig Krach zu machen…

Piper Alpha - was die Business-Welt von einer abgebrannten Bohrinsel lernen kann

Aus Erfahrungen klug werden - die Lernende Organisation

Ich komme aus dem High Risk Umfeld und ja, ich weiß, dass Flugzeuge oder Bohrinseln etwas anderes sind als Banken oder IT-Unternehmen. Aber es gibt auch die ein oder andere Parallele, die es durchaus möglich macht von der scheinbar so anderen Branche zu lernen. Wer sagt denn, dass ich nur aus meinen eigenen Fehlern lernen darf? Manchmal ist es fast klüger, aus den Fehlern der anderen zu lernen. Der ein oder andere, der das hier gerade liest, wird sich sicher schon mehr als einmal gewünscht haben, dass die eigenen Kinder nicht unbedingt alle Fehler selbst machen müssen, sondern auch aus den Erfahrungen der Eltern Lehren ziehen. Tja, seht ihr, auf der einen Seite wirft man dieses Verhalten den eigenen Kindern vor, weil man sieht, dass sie es so viel leichter haben könnten, wenn… Aber auf der anderen Seite sind wir im Eifer des Gefechts auch nicht besser. Oder doch? Du hast jetzt die Möglichkeit, dir fünf bis zehn Minuten Zeit zu nehmen, um aus den Fehlern anderer zu lernen! Viel Spaß dabei!

Lasst uns mit dem anfangen, was Bohrinseln, Flugzeuge, IT Start-Ups, Banken und noch viele weitere Bereiche gemeinsam haben: Alle wollen in dem was sie tun erfolgreich sein, alle sind in ein dynamisches und komplexes Umfeld eingebettet und überall agieren Menschen. Ja, die jeweilige Definition von Erfolg ist komplett unterschiedlich aber die Faktoren auf menschlicher Ebene, die eine Organisation erfolgreich machen, sind überall die gleichen. Auf eben diese fokussieren wir uns in der nun folgenden Fallstudie.

Profit vs. Sicherheit - Wie risikobereit ist eine Organisation?

Piper Alpha war eine Bohrinsel im Piper-Ölfeld der Nordsee. Vor ihrer vollständigen Zerstörung am 06. Juli 1988 förderte sie zehn Prozent des gesamten Nordseeöls und -Gases zu Tage. Dabei war Piper Alpha ursprünglich gar nicht auf die Gasförderung ausgelegt. Jedoch änderten sich Ende der siebziger Jahre gesetzliche Vorgaben und das Erdgas, das als Nebenprodukt der Ölförderung allgegenwärtig war, durfte nicht mehr einfach so abgefackelt werden. Auch das Gas musste fortan gefördert werden. Also entschied man, Piper Alpha baulich ein wenig anzupassen, um weiterhin produktiv zu bleiben. Die entsprechenden Vorschriften verlangten, dass die Bereiche für die Öl- und Gasförderung baulich komplett getrennt sein mussten. Man baute eine Trennwand ein! Diese war sogar feuerfest, allerdings nicht explosionssicher. Eine solche Trennwand hätte es gegeben, aber das entsprechende Risk Assessment hatte irgendwie die Möglichkeit übersehen, dass Gas auch explodieren kann. Na ja, und dann war feuerfest wohl auch günstiger als explosionssicher.

Dahinter steckt natürlich die Frage danach, wie risikobereit eine Organisation ist oder sein möchte. Und natürlich stellt sich die Frage nach der Risikobereitschaft nicht nur in einem direkten Sicherheitskontext, sondern auch in einem abstrakteren Sinne. Nicht vorhandene IT-Sicherheit ist zwar nicht direkt tödlich, kann aber durchaus fatal sein. Und denken wir an Lehman Brothers zurück, dann spielt Risikobereitschaft auch auf den Finanzmärkten eine große Rolle.

Nun gut, die Betreiber von Piper Alpha, Occidental Petroleum und Texaco, haben sich für die risikoreichere Variante entschieden, die auch über zehn Jahre super funktionierte. In dynamischen und komplexen Umfeldern kommt es jedoch manchmal zu Kettenreaktionen, die einfach nicht vorhersehbar sind.

Chronologie des Versagens

In der Woche vor dem 06. Juli wurden neue Gasleitungen verlegt. Aus diesem Grund waren am späten Nachmittag des 05. Julis Taucher an der Plattform zu Gange. Um diese zu schützen, wurde das automatische Löschsystem vorübergehend ausgeschaltet, bzw. auf Handbetrieb umgeschaltet. Man will ja niemanden einsaugen, denn gelöscht wurde mit Meerwasser. Hierzu gab es auch eine klare Arbeitsanweisung, die jedoch besagt, dass man nur das System auf der jeweiligen Seite, an der die Taucher arbeiten, ausschaltet. Auf Piper Alpha hatte sich jedoch eingebürgert, das gesamte System abzuschalten. Das war einfacher und schneller. Aber das war auch ein klarer Regelverstoß und ein eingegangenes Risiko. Nun ist es jedoch so, dass wir alle ständig gegen Regeln verstoßen und Risiken eingehen. Ich erinnere nur ans Autofahren! Dabei verringere ich meine Erfolgsaussichten sicher anzukommen. Bewusst bin ich mir dessen natürlich nicht. Bis zu welchem Grad ein solches Bewusstsein geschaffen wird, ist Teil der Organisationskultur. Ich habe zum Beispiel viel Zeit in Südafrika verbracht. Damals gab es eine Initiative der Regierung, überall am Straßenrand großformatige Bilder von schrecklichen und tödlichen Unfällen aufzustellen. Ich muss nicht erklären, welchen Einfluss das auf meine Risikobereitschaft hatte. Auf Piper Alpha wurde das Thema Risiko im Zusammenhang mit Regelverstößen nie thematisiert. Vielleicht hat man ja auch über Jahre hinweg von der Risikobereitschaft profitiert, weil alles eben schneller ging, wie beim Autofahren. Diese über die Zeit antrainierte Sorglosigkeit nennen wir Human Factors Trainer Complancency. Und der Kölner nennt sie „et hätt noch immer juut jejange“ -oder so ähnlich.

Parallel zu den Wartungsarbeiten der Taucher war ein Arbeiter mit Wartungsarbeiten an einer der beiden Gaspumpen beschäftigt. Hierbei gilt es zu wissen, dass es auf Piper Alpha zwei Gaspumpen gab, jedoch immer nur eine in Betrieb war. Am 05. Juli wurde an der ausgeschalteten Pumpe A gearbeitet, als die Feierabendglocke schellte. Der Arbeiter, der an der Pumpe tätig war, hörte auf ohne fertig zu sein und deckte das Leitungsende mit einer Abdeckplatte aus Metall provisorisch ab. Das ist kein ungewöhnliches Vorgehen und hätte keine Folgen gehabt, wäre alles den Vorgaben entsprechend kommuniziert und damit transparent gemacht worden. Jedoch ist Kommunikation offensichtlich immer Teil des Problems. Der Arbeiter, der also in seinen Feierabend gehen wollte, füllte die Dokumentation vorschriftsmäßig aus, aber anstatt sie dem Schichtleiter, wie vorgesehen, persönlich zu übergeben, legte der Arbeiter sie lediglich auf den Tisch des Schichtleiters, welcher gerade beschäftigt war, annehmend, dass dieser das Formular schon sehen würde. Wie wir alle immer mal wieder, hat unser Arbeiter es eilig gehabt und ist Annahmen unterlegen. Das ist ein normales menschliches Verhalten. In einem dynamischen und komplexen Umfeld, in dem einfach alles zusammenhängt, kann das schwerwiegende Folgen haben. Denn dieses Formular wurde schlicht und ergreifend übersehen. Dann gab es plötzlich einen Ausfall von Pumpe B und damit die Förderung weitergehen konnte, wurde auf Pumpe A umgeschaltet, annehmend, dass die Wartungsarbeiten abgeschlossen wurden. Immerhin lag auch keine andere Information vor…

Transparenz und Kommunikation sind absoluten Säulen der New Work. Hier seht ihr wie unter einem Brennglas warum.

Und was es dann noch braucht, ist Eigenverantwortung und bewusste Selbstführung

Ich fasse mal zusammen: Es ist 21:57 Uhr, die provisorische Abdeckung von Pumpe A gibt nach und es tritt brennbares Flüssiggas aus. Es herrscht große Überraschung, weil die entsprechende Info untergegangen ist. Die daraus folgende erste Explosion tötet wahrscheinlich zwei Arbeiter. Das automatische Löschsystem war komplett abgeschaltet und da es brannte, kam man auch nicht an die manuelle Anschaltvorrichtung für das Löschsystem. Beim Versuch sterben weitere Arbeiter. Was mit zwei winzig kleinen Regelverstößen begann, mündet in einem Inferno. Habe ich erwähnt, dass die Trennwand zwischen Öl- und Gasförderung nicht explosionssicher war? -Ging ja lange genug gut.

Wenigstens ein Aufseher in der Leitwarte reagierte prompt und beendet per Notaus die Förderung auf Piper Alpha. Allerdings ist Piper Alpha durch Leitungsrohre mit zwei weiteren Bohrinseln verbunden: Tartan und Claymore. So fließt durch das Rohrsystem stetig Öl und Gas weiter in die brennende Bohrinsel. Das Notaus hat quasi nichts bewirkt. Die Verantwortlichen in den anderen Bohrinseln trauen sich nicht, ohne Anweisung vom Festland die Entscheidung zu treffen, ihre Förderung zu stoppen. Das könnte teuer werden und vielleicht könnte man am Ende Ärger bekommen. Es war schließlich die einsame Entscheidung eines Mitarbeiters, der dabei noch seinen Vorgesetzten overruled hat, die zum Notaus führte. Leider zu spät. Führung ist eben so viel mehr als Macht. Vor allem ist Führung Verantwortung! Nicht nur auf Bohrinseln. Je höher ich die Karriereleiter klettere, desto einsamer werden meine Entscheidungen gegebenenfalls und desto größer werden die Konsequenzen, mit welchen ich mich auseinandersetzen muss. Aber das ist Teil des Vertrages. Für diesen Mut gibt es das extra große Schmerzensgeld!

Zusätzlich sollte ich als Vorgesetzter auch immer daran interessiert sein, meine Mitarbeiter zu Eigenverantwortung zu motivieren und die Atmosphäre dafür zu schaffen. Dieser eine Kollegen, der den Mut hatte, seinen offensichtlich handlungsunfähigen Supervisor zu overrulen, hat für angemessenes, eigenverantwortliches und situatives Handeln einen Preis verdient. Diese Menschen brauchen wir überall, nicht nur auf Bohrinseln. Menschen, die sich bewusst selbst führen und einen starken inneren Kompass haben, verlieren auch in Hochstresssituationen nicht den Überblick und bleiben handlungsfähig.

Als dieser eine Mutige seine Entscheidung getroffen hat, stand Piper Alpha schon lichterloh in Flammen. Auch herbeigerufene Löschschiffe konnten nichts mehr ausrichten.

Die allermeisten Arbeiter handelten eins zu eins nach den Notfallvorschriften und versammelten sich im Wohnblock unterhalb der Hubschrauberplattform um auf Hilfe zu warten. Leider stand der Wind so, dass der Qualm jede Hilfe unmöglich machte. Einige Arbeiter haben sich entschieden, gegen alle Regeln und Vorschriften zu verstoßen und sind ins kalte Wasser gesprungen, obwohl ihnen im Training immer wieder gesagt wurde, dass das den sicheren Tod bedeute. Sie haben die Situation evaluiert und sind doch gesprungen.

Um 00:45 Uhr versank Piper Alpha schließlich im Meer. 176 Menschen verloren ihr Leben. Es gab nur 61 Überlebende. Es waren die, die sich entschieden haben zu springen. Diese 61 sind ein Beispiel dafür, dass Regelverstoß auch sinnvoll sein kann, wenn er auf bewusster Selbstführung und bewusstem Abwägen der Situation beruht. Denn wer sich selbst bewusst führt und somit den Überblick behält, ist in der Lage jede noch so komplexe und dynamische Situation rational zu bewerten und seine Handlungsalternativen bewusst einzuschätzen, ohne dabei von Stress, Bequemlichkeit, Frust, Wut oder Euphorie getrieben zu sein. Überhaupt bin ich als Coach der Meinung, dass bewusste Selbstführung eine der wichtigsten persönlichen Qualitäten ist, die es braucht um in dieser komplexen und dynamischen VUKA Welt nicht den Überblick zu verlieren. Ich kann jedem nur wärmstens ans Herz legen, sich damit auseinanderzusetzen.

Was bleibt ist die Frage nach der Schuld

Aber wieder zurück zu Piper Alpha und ihrem fatalen Ende: Wenn Menschen sterben, bleiben wir oft fassungslos zurück und natürlich hat man intuitiv das Bedürfnis, einen Schuldigen zu finden, um all diese Gefühle zwischen Wut und Trauer kanalisieren zu können. Aber wer ist denn nun schuld an der Katastrophe? Diejenigen, die keine explosionssichere Trennwand eingebaut haben, oder die, die gesetzlich verboten haben, Gas abzufackeln? Oder diejenigen, die wie so viele vor ihnen das automatische Löschsystem komplett ausgeschaltet haben? Vielleicht der Arbeiter, der wie so viele vor ihm das Formular lediglich auf den Tisch des Schichtleiters gelegt hat? Der Schichtleiter, weil er es übersehen hat? Vielleicht sind ja auch die Diensthabenden auf Titan und Claymore schuld, weil sie nicht den Notaus betätigt haben? Oder die Bosse auf dem Festland, weil sie den wirtschaftlichen Druck gemacht haben, der diese Entscheidung für die jeweiligen Schichtleiter unmöglich gemacht hat? Man könnte auch sagen, diejenigen die das Sicherheitstraining konzipiert haben, waren Schuld. Wären sie nicht gewesen, wären mehr Menschen ins Wasser gesprungen und hätten womöglich überlebt. Aber vielleicht war ja auch der Wind schuld, der an diesem Tag leider aus der falschen Richtung geweht hat…

In einem dynamischen und komplexen Umfeld ist es fast unmöglich, den einen Schuldigen zu finden. Manchmal findet man noch nicht mal einen, der genügend Rückgrat hat, die Verantwortung zu übernehmen. Häufig handelt es sich um ein systemisches Versagen und da wir alle Teile von Systemen sind, können wir auch Teil eines eben solchen Versagens sein. Was wir dagegen tun können? Bewusste Selbstführung, Risikobewusstsein, Selbstreflexion… Und natürlich können wir alle an unserem System arbeiten. -So, dass es transparent ist, Kommunikationswege genutzt werden, wir können an einer Kultur arbeiten, die Menschen Angst vor Entscheidungen nimmt, in dem Führung einen unterstützenden Charakter hat und wir können Feedback geben, in alle Richtungen, um eventuelle Missstände zu benennen und um täglich besser zu werden. So entstehen Lernende Organisationen und jeder von uns kann seinen Beitrag dazu leisten. Ihr dürft gerne direkt darüber nachdenken, welcher eurer sein kann.

Eure Constance

In einem dynamischen und komplexen Umfeld ist es fast unmöglich, den einen Schuldigen zu finden

Manchmal findet man noch nicht einmal jemanden, der genügend Rückgrat hat, die Verantwortung zu übernehmen