Piper Alpha - was die Business-Welt von einer abgebrannten Bohrinsel lernen kann

Aus Erfahrungen klug werden - die Lernende Organisation

Ich komme aus dem High Risk Umfeld und ja, ich weiß, dass Flugzeuge oder Bohrinseln etwas anderes sind als Banken oder IT-Unternehmen. Aber es gibt auch die ein oder andere Parallele, die es durchaus möglich macht von der scheinbar so anderen Branche zu lernen. Wer sagt denn, dass ich nur aus meinen eigenen Fehlern lernen darf? Manchmal ist es fast klüger, aus den Fehlern der anderen zu lernen. Der ein oder andere, der das hier gerade liest, wird sich sicher schon mehr als einmal gewünscht haben, dass die eigenen Kinder nicht unbedingt alle Fehler selbst machen müssen, sondern auch aus den Erfahrungen der Eltern Lehren ziehen. Tja, seht ihr, auf der einen Seite wirft man dieses Verhalten den eigenen Kindern vor, weil man sieht, dass sie es so viel leichter haben könnten, wenn… Aber auf der anderen Seite sind wir im Eifer des Gefechts auch nicht besser. Oder doch? Du hast jetzt die Möglichkeit, dir fünf bis zehn Minuten Zeit zu nehmen, um aus den Fehlern anderer zu lernen! Viel Spaß dabei!

Lasst uns mit dem anfangen, was Bohrinseln, Flugzeuge, IT Start-Ups, Banken und noch viele weitere Bereiche gemeinsam haben: Alle wollen in dem was sie tun erfolgreich sein, alle sind in ein dynamisches und komplexes Umfeld eingebettet und überall agieren Menschen. Ja, die jeweilige Definition von Erfolg ist komplett unterschiedlich aber die Faktoren auf menschlicher Ebene, die eine Organisation erfolgreich machen, sind überall die gleichen. Auf eben diese fokussieren wir uns in der nun folgenden Fallstudie.

Profit vs. Sicherheit - Wie risikobereit ist eine Organisation?

Piper Alpha war eine Bohrinsel im Piper-Ölfeld der Nordsee. Vor ihrer vollständigen Zerstörung am 06. Juli 1988 förderte sie zehn Prozent des gesamten Nordseeöls und -Gases zu Tage. Dabei war Piper Alpha ursprünglich gar nicht auf die Gasförderung ausgelegt. Jedoch änderten sich Ende der siebziger Jahre gesetzliche Vorgaben und das Erdgas, das als Nebenprodukt der Ölförderung allgegenwärtig war, durfte nicht mehr einfach so abgefackelt werden. Auch das Gas musste fortan gefördert werden. Also entschied man, Piper Alpha baulich ein wenig anzupassen, um weiterhin produktiv zu bleiben. Die entsprechenden Vorschriften verlangten, dass die Bereiche für die Öl- und Gasförderung baulich komplett getrennt sein mussten. Man baute eine Trennwand ein! Diese war sogar feuerfest, allerdings nicht explosionssicher. Eine solche Trennwand hätte es gegeben, aber das entsprechende Risk Assessment hatte irgendwie die Möglichkeit übersehen, dass Gas auch explodieren kann. Na ja, und dann war feuerfest wohl auch günstiger als explosionssicher.

Dahinter steckt natürlich die Frage danach, wie risikobereit eine Organisation ist oder sein möchte. Und natürlich stellt sich die Frage nach der Risikobereitschaft nicht nur in einem direkten Sicherheitskontext, sondern auch in einem abstrakteren Sinne. Nicht vorhandene IT-Sicherheit ist zwar nicht direkt tödlich, kann aber durchaus fatal sein. Und denken wir an Lehman Brothers zurück, dann spielt Risikobereitschaft auch auf den Finanzmärkten eine große Rolle.

Nun gut, die Betreiber von Piper Alpha, Occidental Petroleum und Texaco, haben sich für die risikoreichere Variante entschieden, die auch über zehn Jahre super funktionierte. In dynamischen und komplexen Umfeldern kommt es jedoch manchmal zu Kettenreaktionen, die einfach nicht vorhersehbar sind.

Chronologie des Versagens

In der Woche vor dem 06. Juli wurden neue Gasleitungen verlegt. Aus diesem Grund waren am späten Nachmittag des 05. Julis Taucher an der Plattform zu Gange. Um diese zu schützen, wurde das automatische Löschsystem vorübergehend ausgeschaltet, bzw. auf Handbetrieb umgeschaltet. Man will ja niemanden einsaugen, denn gelöscht wurde mit Meerwasser. Hierzu gab es auch eine klare Arbeitsanweisung, die jedoch besagt, dass man nur das System auf der jeweiligen Seite, an der die Taucher arbeiten, ausschaltet. Auf Piper Alpha hatte sich jedoch eingebürgert, das gesamte System abzuschalten. Das war einfacher und schneller. Aber das war auch ein klarer Regelverstoß und ein eingegangenes Risiko. Nun ist es jedoch so, dass wir alle ständig gegen Regeln verstoßen und Risiken eingehen. Ich erinnere nur ans Autofahren! Dabei verringere ich meine Erfolgsaussichten sicher anzukommen. Bewusst bin ich mir dessen natürlich nicht. Bis zu welchem Grad ein solches Bewusstsein geschaffen wird, ist Teil der Organisationskultur. Ich habe zum Beispiel viel Zeit in Südafrika verbracht. Damals gab es eine Initiative der Regierung, überall am Straßenrand großformatige Bilder von schrecklichen und tödlichen Unfällen aufzustellen. Ich muss nicht erklären, welchen Einfluss das auf meine Risikobereitschaft hatte. Auf Piper Alpha wurde das Thema Risiko im Zusammenhang mit Regelverstößen nie thematisiert. Vielleicht hat man ja auch über Jahre hinweg von der Risikobereitschaft profitiert, weil alles eben schneller ging, wie beim Autofahren. Diese über die Zeit antrainierte Sorglosigkeit nennen wir Human Factors Trainer Complancency. Und der Kölner nennt sie „et hätt noch immer juut jejange“ -oder so ähnlich.

Parallel zu den Wartungsarbeiten der Taucher war ein Arbeiter mit Wartungsarbeiten an einer der beiden Gaspumpen beschäftigt. Hierbei gilt es zu wissen, dass es auf Piper Alpha zwei Gaspumpen gab, jedoch immer nur eine in Betrieb war. Am 05. Juli wurde an der ausgeschalteten Pumpe A gearbeitet, als die Feierabendglocke schellte. Der Arbeiter, der an der Pumpe tätig war, hörte auf ohne fertig zu sein und deckte das Leitungsende mit einer Abdeckplatte aus Metall provisorisch ab. Das ist kein ungewöhnliches Vorgehen und hätte keine Folgen gehabt, wäre alles den Vorgaben entsprechend kommuniziert und damit transparent gemacht worden. Jedoch ist Kommunikation offensichtlich immer Teil des Problems. Der Arbeiter, der also in seinen Feierabend gehen wollte, füllte die Dokumentation vorschriftsmäßig aus, aber anstatt sie dem Schichtleiter, wie vorgesehen, persönlich zu übergeben, legte der Arbeiter sie lediglich auf den Tisch des Schichtleiters, welcher gerade beschäftigt war, annehmend, dass dieser das Formular schon sehen würde. Wie wir alle immer mal wieder, hat unser Arbeiter es eilig gehabt und ist Annahmen unterlegen. Das ist ein normales menschliches Verhalten. In einem dynamischen und komplexen Umfeld, in dem einfach alles zusammenhängt, kann das schwerwiegende Folgen haben. Denn dieses Formular wurde schlicht und ergreifend übersehen. Dann gab es plötzlich einen Ausfall von Pumpe B und damit die Förderung weitergehen konnte, wurde auf Pumpe A umgeschaltet, annehmend, dass die Wartungsarbeiten abgeschlossen wurden. Immerhin lag auch keine andere Information vor…

Transparenz und Kommunikation sind absoluten Säulen der New Work. Hier seht ihr wie unter einem Brennglas warum.

Und was es dann noch braucht, ist Eigenverantwortung und bewusste Selbstführung

Ich fasse mal zusammen: Es ist 21:57 Uhr, die provisorische Abdeckung von Pumpe A gibt nach und es tritt brennbares Flüssiggas aus. Es herrscht große Überraschung, weil die entsprechende Info untergegangen ist. Die daraus folgende erste Explosion tötet wahrscheinlich zwei Arbeiter. Das automatische Löschsystem war komplett abgeschaltet und da es brannte, kam man auch nicht an die manuelle Anschaltvorrichtung für das Löschsystem. Beim Versuch sterben weitere Arbeiter. Was mit zwei winzig kleinen Regelverstößen begann, mündet in einem Inferno. Habe ich erwähnt, dass die Trennwand zwischen Öl- und Gasförderung nicht explosionssicher war? -Ging ja lange genug gut.

Wenigstens ein Aufseher in der Leitwarte reagierte prompt und beendet per Notaus die Förderung auf Piper Alpha. Allerdings ist Piper Alpha durch Leitungsrohre mit zwei weiteren Bohrinseln verbunden: Tartan und Claymore. So fließt durch das Rohrsystem stetig Öl und Gas weiter in die brennende Bohrinsel. Das Notaus hat quasi nichts bewirkt. Die Verantwortlichen in den anderen Bohrinseln trauen sich nicht, ohne Anweisung vom Festland die Entscheidung zu treffen, ihre Förderung zu stoppen. Das könnte teuer werden und vielleicht könnte man am Ende Ärger bekommen. Es war schließlich die einsame Entscheidung eines Mitarbeiters, der dabei noch seinen Vorgesetzten overruled hat, die zum Notaus führte. Leider zu spät. Führung ist eben so viel mehr als Macht. Vor allem ist Führung Verantwortung! Nicht nur auf Bohrinseln. Je höher ich die Karriereleiter klettere, desto einsamer werden meine Entscheidungen gegebenenfalls und desto größer werden die Konsequenzen, mit welchen ich mich auseinandersetzen muss. Aber das ist Teil des Vertrages. Für diesen Mut gibt es das extra große Schmerzensgeld!

Zusätzlich sollte ich als Vorgesetzter auch immer daran interessiert sein, meine Mitarbeiter zu Eigenverantwortung zu motivieren und die Atmosphäre dafür zu schaffen. Dieser eine Kollegen, der den Mut hatte, seinen offensichtlich handlungsunfähigen Supervisor zu overrulen, hat für angemessenes, eigenverantwortliches und situatives Handeln einen Preis verdient. Diese Menschen brauchen wir überall, nicht nur auf Bohrinseln. Menschen, die sich bewusst selbst führen und einen starken inneren Kompass haben, verlieren auch in Hochstresssituationen nicht den Überblick und bleiben handlungsfähig.

Als dieser eine Mutige seine Entscheidung getroffen hat, stand Piper Alpha schon lichterloh in Flammen. Auch herbeigerufene Löschschiffe konnten nichts mehr ausrichten.

Die allermeisten Arbeiter handelten eins zu eins nach den Notfallvorschriften und versammelten sich im Wohnblock unterhalb der Hubschrauberplattform um auf Hilfe zu warten. Leider stand der Wind so, dass der Qualm jede Hilfe unmöglich machte. Einige Arbeiter haben sich entschieden, gegen alle Regeln und Vorschriften zu verstoßen und sind ins kalte Wasser gesprungen, obwohl ihnen im Training immer wieder gesagt wurde, dass das den sicheren Tod bedeute. Sie haben die Situation evaluiert und sind doch gesprungen.

Um 00:45 Uhr versank Piper Alpha schließlich im Meer. 176 Menschen verloren ihr Leben. Es gab nur 61 Überlebende. Es waren die, die sich entschieden haben zu springen. Diese 61 sind ein Beispiel dafür, dass Regelverstoß auch sinnvoll sein kann, wenn er auf bewusster Selbstführung und bewusstem Abwägen der Situation beruht. Denn wer sich selbst bewusst führt und somit den Überblick behält, ist in der Lage jede noch so komplexe und dynamische Situation rational zu bewerten und seine Handlungsalternativen bewusst einzuschätzen, ohne dabei von Stress, Bequemlichkeit, Frust, Wut oder Euphorie getrieben zu sein. Überhaupt bin ich als Coach der Meinung, dass bewusste Selbstführung eine der wichtigsten persönlichen Qualitäten ist, die es braucht um in dieser komplexen und dynamischen VUKA Welt nicht den Überblick zu verlieren. Ich kann jedem nur wärmstens ans Herz legen, sich damit auseinanderzusetzen.

Was bleibt ist die Frage nach der Schuld

Aber wieder zurück zu Piper Alpha und ihrem fatalen Ende: Wenn Menschen sterben, bleiben wir oft fassungslos zurück und natürlich hat man intuitiv das Bedürfnis, einen Schuldigen zu finden, um all diese Gefühle zwischen Wut und Trauer kanalisieren zu können. Aber wer ist denn nun schuld an der Katastrophe? Diejenigen, die keine explosionssichere Trennwand eingebaut haben, oder die, die gesetzlich verboten haben, Gas abzufackeln? Oder diejenigen, die wie so viele vor ihnen das automatische Löschsystem komplett ausgeschaltet haben? Vielleicht der Arbeiter, der wie so viele vor ihm das Formular lediglich auf den Tisch des Schichtleiters gelegt hat? Der Schichtleiter, weil er es übersehen hat? Vielleicht sind ja auch die Diensthabenden auf Titan und Claymore schuld, weil sie nicht den Notaus betätigt haben? Oder die Bosse auf dem Festland, weil sie den wirtschaftlichen Druck gemacht haben, der diese Entscheidung für die jeweiligen Schichtleiter unmöglich gemacht hat? Man könnte auch sagen, diejenigen die das Sicherheitstraining konzipiert haben, waren Schuld. Wären sie nicht gewesen, wären mehr Menschen ins Wasser gesprungen und hätten womöglich überlebt. Aber vielleicht war ja auch der Wind schuld, der an diesem Tag leider aus der falschen Richtung geweht hat…

In einem dynamischen und komplexen Umfeld ist es fast unmöglich, den einen Schuldigen zu finden. Manchmal findet man noch nicht mal einen, der genügend Rückgrat hat, die Verantwortung zu übernehmen. Häufig handelt es sich um ein systemisches Versagen und da wir alle Teile von Systemen sind, können wir auch Teil eines eben solchen Versagens sein. Was wir dagegen tun können? Bewusste Selbstführung, Risikobewusstsein, Selbstreflexion… Und natürlich können wir alle an unserem System arbeiten. -So, dass es transparent ist, Kommunikationswege genutzt werden, wir können an einer Kultur arbeiten, die Menschen Angst vor Entscheidungen nimmt, in dem Führung einen unterstützenden Charakter hat und wir können Feedback geben, in alle Richtungen, um eventuelle Missstände zu benennen und um täglich besser zu werden. So entstehen Lernende Organisationen und jeder von uns kann seinen Beitrag dazu leisten. Ihr dürft gerne direkt darüber nachdenken, welcher eurer sein kann.

Eure Constance

In einem dynamischen und komplexen Umfeld ist es fast unmöglich, den einen Schuldigen zu finden

Manchmal findet man noch nicht einmal jemanden, der genügend Rückgrat hat, die Verantwortung zu übernehmen

Was Piloten meinen, wenn sie von CRM sprechen und was (nicht nur) Ärzte daraus lernen können

Die Krux mit den Akronymen: weil CRM nicht gleich CRM ist

Während in weiten Teilen der Wirtschaft CRM dafürsteht, wie man die Beziehung zu seinen Kunden managt (was sicherlich auch indirekt überlebenswichtig für ein Unternehmen ist) hat CRM in der Luftfahrt tatsächlich eine direkt überlebenswichtige Bedeutung. Bei Flugzeugbesatzungen steht CRM nicht für Customer Relationship Management sondern für Crew Ressource Management. Was ist das und warum rettet das Leben?

Als die Technik immer zuverlässiger wurde

Mit Beginn der kommerziellen Luftfahrt hat man schnell festgestellt, dass man die Flugzeugtechnik dringend verlässlicher gestalten muss, um Ausfälle, Zwischenfälle und Unfälle zu vermeiden. Vorläufiger Höhepunkt dieser rasanten Entwicklung war der 9. Februar 1969 als der Jumbo, die Boeing 747, ihren Jungfernflug hatte. Die Luftfahrttechnik machte Quantensprünge und man fühlte sich an Bord der großen Verkehrsflieger immer sicherer. Doch dann kam das Jahr 1977, in dem zwei technisch perfekt funktionierende Jumbo Jets auf dem Flughafen von Teneriffa zusammenstießen und 583 Menschen auf einen Schlag ihre Leben verloren. Wer mehr über diesen schwarzen Tag der Luftfahrt wissen möchte, findet hier den Link zu einem älteren Artikel, der die Ereignisse dieses Tage ein wenig ausführlicher darstellt. Für heute soll die Erkenntnis reichen, dass es an diesem Tag nicht die Technik war, die versagt hat, sondern der Mensch. Dabei stellte man interessanterweise fest, dass diese Menschen, die versagt haben, sich eigentlich so verhalten haben, wie es Menschen üblicherweise tun: sie waren ungeduldig, glaubten, der andere würde das, was sie sagten, auch so verstehen, wie sie es meinten, sie glaubten, dass der Chef natürlich wusste was er tat und natürlich hörte man nicht richtig zu, weil man mit tausend Dingen gleichzeitig beschäftigt war… Erkennt sich der ein oder andere wieder? Ja, alles total menschlich. In High Risk Environments wie in der Luftfahrt (oder der Medizin) kann diese “Menschlichkeit” schnell tödlich enden. Genau das war die Geburtsstunde des CRM Trainings in der Luftfahrt.

Crew Ressource Management

Der Oberbegriff Crew Ressource Management vereint unter ausgesprochen praxisorientierten Vorzeichen eine Reihe von Forschungs- und Theoriesträngen sozialpsychologischer, soziologischer, physiologischer und pädagogischer Ursprünge, in deren Mittelpunkt die Gestaltung von erfolgreicher Arbeit unter komplexen und dynamischen Arbeitsbedingungen steht. Seinen Ursprung hat CRM, wie gesagt, in der Luftfahrt, allerdings haben die damit verbundenen Ideen inzwischen auch in weitere verlässlichkeitsorientierte Arbeitsfelder Einzug gehalten. Zu nennen wären hier zum Beispiel Kernkraftwerke, Bohrinseln, Feuerwehr, Katastrophenschutz, aber eben auch Krankenhäuser.

Die Grundidee aller CRM-Ansätze liegt in der Annahme, dass Interaktionsprozesse in Teams bei der Bewältigung kritischer Situationen einen deutlichen Einfluss auf den Erfolg haben. Es gibt hierbei Interaktionen, die förderlich im Umgang mit komplexen Situationen wirken, genauso wie solche, die im Umgang mit komplexen Situationen hemmen. Ziel von CRM ist es, das Wissen und die Fähigkeiten jedes einzelnen Teammitgliedes für das Team maximal nutzbar zu machen, also alle Team-Ressourcen optimal und im Sinne der Zielerreichung zu nutzen. CRM bedient sich hierbei der gesamten Bandbreite verlässlichkeitsorientierter Forschungsfelder, wie etwa der Fehlerforschung (Fehlerkultur und Lernen aus Fehlern), der Entscheidungsfindung (analytische Entscheidungsfindungsprozesse) und der Gruppenforschung (Kommunikation, Konfliktforschung, Teamwork, Führung, Backup Behaviour, Feedback, interkulturelle Forschung). Ergänzend dazu befasst sich die Human Factors Forschung mit Faktoren, die die individuelle menschliche Leistungsfähigkeit beeinflussen. Als Grundlage dienen sowohl physiologische als auch psychologische Erkenntnisse (Stressmanagement, Fatigue Risk Management, Wahrnehmungsprozesse, Resilienz).

Kurzgefasst, die Luftfahrt ist so komplex und dynamisch, dass ein einzelner Mensch nicht in der Lage ist alles so weit zu überblicken, um bestmögliche Entscheidungen zu treffen. Man benötigt ein möglichst vielseitiges und heterogenes Team, das alle benötigten Ressourcen in sich trägt, um erfolgreich (und sicher) von A nach B zu kommen. Genau das hat die Luftfahrt nicht nur mit dem gemeinsam, was wir heutzutage als VUCA-Welt (also diesem Businessumfeld, dass von hoher Dynamik, Komplexität, Unsicherheit und Mehrdeutigkeit geprägt ist) bezeichnen, sondern auch mit der Krankenhaus-Welt.

Weil Teamwork Leben rettet

Ähnlich wie in der kommerziellen Luftfahrt, spielt auch in Krankenhäusern die individuelle Einbindung in strikte Hierarchien eine große Rolle. Diese Hierarchien sind aus diversen Gründen notwendig und ich möchte in High Risk Environments das Vorhandensein von Hierarchien auf keinen Fall in Frage stellen. Im Gegenteil! Allerdings ist es in Hinblick auf die erfolgreich Lösung einer Situation wichtig, sich darüber bewusst zu sein, dass (falsch umgesetzte) Hierarchie zwei fatale Auswirkungen haben kann: zum einen liegt es in der menschlichen Natur, dass man davon ausgeht, dass der Chef es ohnehin besser weiß (hierzu könnt ihr gerne auch den sogenannten Halo Effekt googlen), zu andern neigen Menschen dazu, schlechte Nachrichten “chef-tauglich” zu machen, eigene Defizite und Unsicherheiten nach oben zu verschleiern und sich keinesfalls angreifbar zu machen. Es droht eine Kultur des Schweigens.

Die von mir so geschätzte Harvard Professorin Amy C. Edmondson hat einen Teil ihrer Grundlagenforschung zur sogenannten Lernenden Organisation, einer Organisation die schnell und flexibel auf komplexe und dynamische Situationen reagieren kann, in Krankenhäusern durchgeführt. Sie berichtet in diesem Zusammenhang von einer Situation auf einer Frühchen-Station: die junge Krankenschwester, die Edmondson Christina nannte, kümmerte sich um Zwillinge, die bereits in der 27. Woche zur Welt kamen. In einer Fortbildung, die Christina gerade erst erfolgreich absolviert hatte, hat sie gelernt, dass es sinnvoll ist, diesen extrem früh geborenen Kindern ein bestimmtes Medikament zu verabreichen, um die Entwicklung der kleinen, viel zu früh in die Pflicht genommenen Lungen zu verbessern. Dr. Drake, ein sehr erfahrener, älterer Arzt hat dieses Medikament jedoch nicht verschrieben. Christina wollte ihn eigentlich darauf ansprechen, ließ ihre Idee jedoch recht schnell wieder fallen. Sie sagte sich, dass der Arzt sicher selbst besser wisse, was zu tun sei und er sicher seine Gründe dafür habe, das Medikament nicht zu verschreiben (dass er es einfach vergessen haben könnte, kam ihr natürlich nicht in den Sinn). Sicher würde es den Zwillingen gut gehen. Außerdem erinnerte sich Christina an ein Gespräch zwischen Dr. Drake und einer anderen Schwester, das Christina kürzlich zufällig mit angehört hatte. In diesem Gespräch beschimpfte Dr. Drake diese Schwester, weil sie seine Anordnungen hinterfragte.

Ich weiß nicht, wie es mit den Zwillingen weitergegangen ist, aber ich hoffe, dass die beiden ein gesundes und glückliches Leben führen können. Auf jeden Fall beschreibt diese kurze Geschichte eindrücklich, dass Kollegen oder Teammitglieder unglaublich wertvolle Ressourcen darstellen und CRM soll dabei helfen, diese Ressourcen bestmöglich zu nutzen. So einfach und doch so kompliziert!

CRM hat zwei Grundlagen, an denen nicht gerüttelt werden darf: jeder macht Fehler (auch der Chef!) und jeder muss den Mut haben, den Mund aufzumachen (sei es, um eigene Fehler darzulegen, damit man andere davor schützt, evtl. in die gleiche Falle zu tappen, um nach Hilfe zu fragen, oder um andere (auch Vorgesetzte) auf Dinge hinzuweisen, die einem selbst in irgendeiner Art und Weise auffallen oder nicht schlüssig erscheinen. Das alles tut der Mensch nicht gerne. Nein, eigentlich tut er es gar nicht freiwillig. Wer geht dann schon zur Arbeit, um am Ende des Tages als Störenfried, unwissend oder Nichts-Könner dazustehen? In meinen CRM Trainings erwarte ich also ganz schön viel von meinen Teilnehmern. Ich erwarte sehr viel Mut von ihnen, um über ihren Schatten zu springen. Einen solchen Sprung kann ich von einem Menschen nur dann erwarten, wenn er weiß, dass er dabei nicht abstürzt. Diese Sicherungsleine nennt unsere Frau Professor Psychological Safety. -Für Edmondson die Voraussetzung für eine erfolgreiche Lernende Organisation, oder funktionierendes CRM. Es beginnt also mit der Unternehmenskultur.

CRM in der Medizin

Inzwischen gibt es einige Länder die CRM-Systeme wie in der Luftfahrt auch verpflichtend für Teams in Krankenhäusern eingeführt haben. Diese Entscheidung kann ich als potenzieller Patient oder Angehöriger nur begrüßen. Hier würde die Krankenschwester sicher beim Arzt nachfragen. Vielleicht würde der Arzt seine Gründe erklären, das Medikament nicht zu verschreiben und die Schwester würde entspannt nachhause fahren, oder dem Arzt würde auffallen, dass er im Stress etwas vergessen hat und sehr dankbar dafür sein, dass er diesen Fehler korrigieren kann, noch eh er fatale Folgen hat. In jedem Fall würde unser Arzt sich bei der Schwester bedanken und mit dem guten Gefühl weiterarbeiten, dass er kein einsamer Einzelkämpfer ist, sondern ein starkes Team um sich hat, dass mit ihm gemeinsam am gleichen Ziel arbeitet.

Hört sich gut an, oder? Der Weg zu einem solchen miteinander, ist spannend, lohnend, aber definitiv auch umfangreich. Die von Amy Edmondson beschriebenen Psycholigical Safety ist unglaublich eng mit einer Unternehmenskultur verbunden, die ein bestimmtes Menschenbild zur Grundlage hat. Deshalb, liebe Krankenhäuser, oder liebe Unternehmen, es ist zwecklos, eine Seminarreihe einzukaufen und zu glaube, alles wird plötzlich anders. Eh man eine solche Seminarreihe einkauft, ist es sinnvoll sich hinsichtlich der eigenen Kultur zu hinterfragen und auch mal grundgenerell zu überlegen, welches Bild man von seinen Mitarbeitern hat.

Niels Pfläging, für dessen Buch “Organisation für Komplexität” ich letzte Woche über meinen Instagram-Kanal ein wenig (unbezahlte) Werbung gemacht habe, stellt diesbezüglich zwei Theorien dar, die diese unterschiedlichen Menschenbilder wie ich finde sehr gut und verständlich darstellen:

1. Theorie X: Menschen mögen Arbeit nicht. Sie finden Arbeit generell langweilig. Deshalb benötigen sie Anreize in Form von Boni, bzw. Druck von “Oben”. Außerdem bevorzugen es Menschen klare Anweisungen zu bekommen und Verantwortung übernehmen sie nicht gerne. Hauptmotivation für Menschen in der Theorie X sind Geld und Angst (vor dem Verlust des Jobs). Kreativ sind diese Menschen hauptsächlich immer dann, wenn es darum geht, Regeln zu umgehen.

2. Theorie Y: Menschen müssen zwar arbeiten, suchen sich aber eine Arbeit, die ihnen auch Spaß macht und sie interessiert. Ihnen ist das Ziel ihres Tuns bewusst und sie arbeiten eigenständig darauf hin. Dabei übernehmen sie auch gerne Verantwortung und verspüren den Wunsch, ihr Potenzial voll nutzen zu können. Kreativität und Ideenreichtum sind weit verbreitet, dieses Potenzial wird jedoch oft (noch) nicht voll genutzt.

Alle Führungskräfte und Manager, die der Meinung sind, dass ihre Mitarbeiter der Theorie X entsprechen, dürfen sich an dieser Stelle gerne ausklinken. CRM wird hier nicht funktionieren, weil man einem solchen Bild folgend niemals die Psychological Safety und das Vertrauen aufbauen kann, dass für funktionierendes CRM notwendig ist.

Eine Kultur des Miteinanders

Natürlich ist es nicht ausreichend, fest daran zu glauben, dass seine Mitarbeiter interessiert, eigenmotiviert und verantwortungsbewusst sind und der Laden läuft. Allerdings ist diese Überzeugung die Voraussetzung dafür, dass Maßnahmen und Schulungen aus dem Bereich, den wir in der Luftfahrt CRM nennen, erfolgreich sein können. Erfolg kann hier alles sein! In High Risk Environments wie Luftfahrt oder Medizin bedeutet Erfolg in erster Linie weniger Tote, weil es zu weniger fatalen Fehlerketten kommt. Erfolg bedeutet aber auch schneller und besser auf sich stetig ändernde Voraussetzungen (wie es auch in dieser komplexen, dynamischen, mehrdeutigen, unsicheren VUCA-Welt der Fall ist) einstellen zu können, dabei alle im Boot zu behalten um alle zur Verfügung stehenden menschlichen Ressourcen bestmöglich nutzen zu können.

Wem der Glaube daran fehlt, dass man durch Team Building, Kommunikationstrainings und dergleichen als Organisation tatsächlich erfolgreicher wird, darf sich gerne mal die Unfallstatistiken der zivilen Luftfahrt aus den letzten fünfzig Jahren anschauen. Hier stellt man fest, dass die Hauptursache für Flugzeugunglücke tatsächlich der Mensch ist (man geht von etwa 80% aus). Allerdings sind schwere Unglücke (besonders in Relation zu den stetig ansteigenden Zahlen an Flügen weltweit) sehr selten geworden, weil der Mensch gemeinsam mit seinem Team durch CRM immer besser geworden ist.

Wie viele und wie umfangreiche Schulungen für diesen Erfolg notwendig waren? In der Luftfahrt gibt es einen zweitägigen Grundkurs und einen jährlichen Refresher. Diese Schulungen finden übrigens “Joint”, das heißt im ganzen Team (positions- und hierarchieübergreifend), statt. Denn CRM ist auch die bewusste Interaktion zwischen (Servant) Leadership und (mutigem) Followership. Dieser eine Workshop im Jahr ist ausreichend, weil die Prinzipien von CRM durch die Kultur im Umgang innerhalb der Crews tagtäglich gelebt werden und vielleicht auch, weil ich als CRM Trainer mir darüber bewusst bin, dass ich keinem meiner Teilnehmer und Kollegen CRM beibringe. CRM lernt man im Prozess der stetigen Selbstreflexion und Achtsamkeit. Mein Seminar liefert hierfür nicht mehr und nicht weniger, als das nötige Gedankenfutter. Denn ich glaube ganz fest an die Y-Typen und auch fest daran, dass ein jeder meiner Teilnehmer, alles das, was er benötigt und wissen muss, schon in sich trägt. Ich habe lediglich die ehrenvolle Aufgabe, meinen Teilnehmern den Weg hin zu den eigenen Ressourcen ein wenig zu beleuchten.

In diesem Sinne, werdet erfolgreicher, rettet Leben und seid dabei vor allem eins: wohlwollend und respektvoll mit euren Kollegen und Teammitgliedern. Sie sind eure wertvollste Ressource!

Eure Constance

Teamwork

Die Erfolgs-Pille, nicht nur im Flugzeug!