Piper Alpha - was die Business-Welt von einer abgebrannten Bohrinsel lernen kann

Aus Erfahrungen klug werden - die Lernende Organisation

Ich komme aus dem High Risk Umfeld und ja, ich weiß, dass Flugzeuge oder Bohrinseln etwas anderes sind als Banken oder IT-Unternehmen. Aber es gibt auch die ein oder andere Parallele, die es durchaus möglich macht von der scheinbar so anderen Branche zu lernen. Wer sagt denn, dass ich nur aus meinen eigenen Fehlern lernen darf? Manchmal ist es fast klüger, aus den Fehlern der anderen zu lernen. Der ein oder andere, der das hier gerade liest, wird sich sicher schon mehr als einmal gewünscht haben, dass die eigenen Kinder nicht unbedingt alle Fehler selbst machen müssen, sondern auch aus den Erfahrungen der Eltern Lehren ziehen. Tja, seht ihr, auf der einen Seite wirft man dieses Verhalten den eigenen Kindern vor, weil man sieht, dass sie es so viel leichter haben könnten, wenn… Aber auf der anderen Seite sind wir im Eifer des Gefechts auch nicht besser. Oder doch? Du hast jetzt die Möglichkeit, dir fünf bis zehn Minuten Zeit zu nehmen, um aus den Fehlern anderer zu lernen! Viel Spaß dabei!

Lasst uns mit dem anfangen, was Bohrinseln, Flugzeuge, IT Start-Ups, Banken und noch viele weitere Bereiche gemeinsam haben: Alle wollen in dem was sie tun erfolgreich sein, alle sind in ein dynamisches und komplexes Umfeld eingebettet und überall agieren Menschen. Ja, die jeweilige Definition von Erfolg ist komplett unterschiedlich aber die Faktoren auf menschlicher Ebene, die eine Organisation erfolgreich machen, sind überall die gleichen. Auf eben diese fokussieren wir uns in der nun folgenden Fallstudie.

Profit vs. Sicherheit - Wie risikobereit ist eine Organisation?

Piper Alpha war eine Bohrinsel im Piper-Ölfeld der Nordsee. Vor ihrer vollständigen Zerstörung am 06. Juli 1988 förderte sie zehn Prozent des gesamten Nordseeöls und -Gases zu Tage. Dabei war Piper Alpha ursprünglich gar nicht auf die Gasförderung ausgelegt. Jedoch änderten sich Ende der siebziger Jahre gesetzliche Vorgaben und das Erdgas, das als Nebenprodukt der Ölförderung allgegenwärtig war, durfte nicht mehr einfach so abgefackelt werden. Auch das Gas musste fortan gefördert werden. Also entschied man, Piper Alpha baulich ein wenig anzupassen, um weiterhin produktiv zu bleiben. Die entsprechenden Vorschriften verlangten, dass die Bereiche für die Öl- und Gasförderung baulich komplett getrennt sein mussten. Man baute eine Trennwand ein! Diese war sogar feuerfest, allerdings nicht explosionssicher. Eine solche Trennwand hätte es gegeben, aber das entsprechende Risk Assessment hatte irgendwie die Möglichkeit übersehen, dass Gas auch explodieren kann. Na ja, und dann war feuerfest wohl auch günstiger als explosionssicher.

Dahinter steckt natürlich die Frage danach, wie risikobereit eine Organisation ist oder sein möchte. Und natürlich stellt sich die Frage nach der Risikobereitschaft nicht nur in einem direkten Sicherheitskontext, sondern auch in einem abstrakteren Sinne. Nicht vorhandene IT-Sicherheit ist zwar nicht direkt tödlich, kann aber durchaus fatal sein. Und denken wir an Lehman Brothers zurück, dann spielt Risikobereitschaft auch auf den Finanzmärkten eine große Rolle.

Nun gut, die Betreiber von Piper Alpha, Occidental Petroleum und Texaco, haben sich für die risikoreichere Variante entschieden, die auch über zehn Jahre super funktionierte. In dynamischen und komplexen Umfeldern kommt es jedoch manchmal zu Kettenreaktionen, die einfach nicht vorhersehbar sind.

Chronologie des Versagens

In der Woche vor dem 06. Juli wurden neue Gasleitungen verlegt. Aus diesem Grund waren am späten Nachmittag des 05. Julis Taucher an der Plattform zu Gange. Um diese zu schützen, wurde das automatische Löschsystem vorübergehend ausgeschaltet, bzw. auf Handbetrieb umgeschaltet. Man will ja niemanden einsaugen, denn gelöscht wurde mit Meerwasser. Hierzu gab es auch eine klare Arbeitsanweisung, die jedoch besagt, dass man nur das System auf der jeweiligen Seite, an der die Taucher arbeiten, ausschaltet. Auf Piper Alpha hatte sich jedoch eingebürgert, das gesamte System abzuschalten. Das war einfacher und schneller. Aber das war auch ein klarer Regelverstoß und ein eingegangenes Risiko. Nun ist es jedoch so, dass wir alle ständig gegen Regeln verstoßen und Risiken eingehen. Ich erinnere nur ans Autofahren! Dabei verringere ich meine Erfolgsaussichten sicher anzukommen. Bewusst bin ich mir dessen natürlich nicht. Bis zu welchem Grad ein solches Bewusstsein geschaffen wird, ist Teil der Organisationskultur. Ich habe zum Beispiel viel Zeit in Südafrika verbracht. Damals gab es eine Initiative der Regierung, überall am Straßenrand großformatige Bilder von schrecklichen und tödlichen Unfällen aufzustellen. Ich muss nicht erklären, welchen Einfluss das auf meine Risikobereitschaft hatte. Auf Piper Alpha wurde das Thema Risiko im Zusammenhang mit Regelverstößen nie thematisiert. Vielleicht hat man ja auch über Jahre hinweg von der Risikobereitschaft profitiert, weil alles eben schneller ging, wie beim Autofahren. Diese über die Zeit antrainierte Sorglosigkeit nennen wir Human Factors Trainer Complancency. Und der Kölner nennt sie „et hätt noch immer juut jejange“ -oder so ähnlich.

Parallel zu den Wartungsarbeiten der Taucher war ein Arbeiter mit Wartungsarbeiten an einer der beiden Gaspumpen beschäftigt. Hierbei gilt es zu wissen, dass es auf Piper Alpha zwei Gaspumpen gab, jedoch immer nur eine in Betrieb war. Am 05. Juli wurde an der ausgeschalteten Pumpe A gearbeitet, als die Feierabendglocke schellte. Der Arbeiter, der an der Pumpe tätig war, hörte auf ohne fertig zu sein und deckte das Leitungsende mit einer Abdeckplatte aus Metall provisorisch ab. Das ist kein ungewöhnliches Vorgehen und hätte keine Folgen gehabt, wäre alles den Vorgaben entsprechend kommuniziert und damit transparent gemacht worden. Jedoch ist Kommunikation offensichtlich immer Teil des Problems. Der Arbeiter, der also in seinen Feierabend gehen wollte, füllte die Dokumentation vorschriftsmäßig aus, aber anstatt sie dem Schichtleiter, wie vorgesehen, persönlich zu übergeben, legte der Arbeiter sie lediglich auf den Tisch des Schichtleiters, welcher gerade beschäftigt war, annehmend, dass dieser das Formular schon sehen würde. Wie wir alle immer mal wieder, hat unser Arbeiter es eilig gehabt und ist Annahmen unterlegen. Das ist ein normales menschliches Verhalten. In einem dynamischen und komplexen Umfeld, in dem einfach alles zusammenhängt, kann das schwerwiegende Folgen haben. Denn dieses Formular wurde schlicht und ergreifend übersehen. Dann gab es plötzlich einen Ausfall von Pumpe B und damit die Förderung weitergehen konnte, wurde auf Pumpe A umgeschaltet, annehmend, dass die Wartungsarbeiten abgeschlossen wurden. Immerhin lag auch keine andere Information vor…

Transparenz und Kommunikation sind absoluten Säulen der New Work. Hier seht ihr wie unter einem Brennglas warum.

Und was es dann noch braucht, ist Eigenverantwortung und bewusste Selbstführung

Ich fasse mal zusammen: Es ist 21:57 Uhr, die provisorische Abdeckung von Pumpe A gibt nach und es tritt brennbares Flüssiggas aus. Es herrscht große Überraschung, weil die entsprechende Info untergegangen ist. Die daraus folgende erste Explosion tötet wahrscheinlich zwei Arbeiter. Das automatische Löschsystem war komplett abgeschaltet und da es brannte, kam man auch nicht an die manuelle Anschaltvorrichtung für das Löschsystem. Beim Versuch sterben weitere Arbeiter. Was mit zwei winzig kleinen Regelverstößen begann, mündet in einem Inferno. Habe ich erwähnt, dass die Trennwand zwischen Öl- und Gasförderung nicht explosionssicher war? -Ging ja lange genug gut.

Wenigstens ein Aufseher in der Leitwarte reagierte prompt und beendet per Notaus die Förderung auf Piper Alpha. Allerdings ist Piper Alpha durch Leitungsrohre mit zwei weiteren Bohrinseln verbunden: Tartan und Claymore. So fließt durch das Rohrsystem stetig Öl und Gas weiter in die brennende Bohrinsel. Das Notaus hat quasi nichts bewirkt. Die Verantwortlichen in den anderen Bohrinseln trauen sich nicht, ohne Anweisung vom Festland die Entscheidung zu treffen, ihre Förderung zu stoppen. Das könnte teuer werden und vielleicht könnte man am Ende Ärger bekommen. Es war schließlich die einsame Entscheidung eines Mitarbeiters, der dabei noch seinen Vorgesetzten overruled hat, die zum Notaus führte. Leider zu spät. Führung ist eben so viel mehr als Macht. Vor allem ist Führung Verantwortung! Nicht nur auf Bohrinseln. Je höher ich die Karriereleiter klettere, desto einsamer werden meine Entscheidungen gegebenenfalls und desto größer werden die Konsequenzen, mit welchen ich mich auseinandersetzen muss. Aber das ist Teil des Vertrages. Für diesen Mut gibt es das extra große Schmerzensgeld!

Zusätzlich sollte ich als Vorgesetzter auch immer daran interessiert sein, meine Mitarbeiter zu Eigenverantwortung zu motivieren und die Atmosphäre dafür zu schaffen. Dieser eine Kollegen, der den Mut hatte, seinen offensichtlich handlungsunfähigen Supervisor zu overrulen, hat für angemessenes, eigenverantwortliches und situatives Handeln einen Preis verdient. Diese Menschen brauchen wir überall, nicht nur auf Bohrinseln. Menschen, die sich bewusst selbst führen und einen starken inneren Kompass haben, verlieren auch in Hochstresssituationen nicht den Überblick und bleiben handlungsfähig.

Als dieser eine Mutige seine Entscheidung getroffen hat, stand Piper Alpha schon lichterloh in Flammen. Auch herbeigerufene Löschschiffe konnten nichts mehr ausrichten.

Die allermeisten Arbeiter handelten eins zu eins nach den Notfallvorschriften und versammelten sich im Wohnblock unterhalb der Hubschrauberplattform um auf Hilfe zu warten. Leider stand der Wind so, dass der Qualm jede Hilfe unmöglich machte. Einige Arbeiter haben sich entschieden, gegen alle Regeln und Vorschriften zu verstoßen und sind ins kalte Wasser gesprungen, obwohl ihnen im Training immer wieder gesagt wurde, dass das den sicheren Tod bedeute. Sie haben die Situation evaluiert und sind doch gesprungen.

Um 00:45 Uhr versank Piper Alpha schließlich im Meer. 176 Menschen verloren ihr Leben. Es gab nur 61 Überlebende. Es waren die, die sich entschieden haben zu springen. Diese 61 sind ein Beispiel dafür, dass Regelverstoß auch sinnvoll sein kann, wenn er auf bewusster Selbstführung und bewusstem Abwägen der Situation beruht. Denn wer sich selbst bewusst führt und somit den Überblick behält, ist in der Lage jede noch so komplexe und dynamische Situation rational zu bewerten und seine Handlungsalternativen bewusst einzuschätzen, ohne dabei von Stress, Bequemlichkeit, Frust, Wut oder Euphorie getrieben zu sein. Überhaupt bin ich als Coach der Meinung, dass bewusste Selbstführung eine der wichtigsten persönlichen Qualitäten ist, die es braucht um in dieser komplexen und dynamischen VUKA Welt nicht den Überblick zu verlieren. Ich kann jedem nur wärmstens ans Herz legen, sich damit auseinanderzusetzen.

Was bleibt ist die Frage nach der Schuld

Aber wieder zurück zu Piper Alpha und ihrem fatalen Ende: Wenn Menschen sterben, bleiben wir oft fassungslos zurück und natürlich hat man intuitiv das Bedürfnis, einen Schuldigen zu finden, um all diese Gefühle zwischen Wut und Trauer kanalisieren zu können. Aber wer ist denn nun schuld an der Katastrophe? Diejenigen, die keine explosionssichere Trennwand eingebaut haben, oder die, die gesetzlich verboten haben, Gas abzufackeln? Oder diejenigen, die wie so viele vor ihnen das automatische Löschsystem komplett ausgeschaltet haben? Vielleicht der Arbeiter, der wie so viele vor ihm das Formular lediglich auf den Tisch des Schichtleiters gelegt hat? Der Schichtleiter, weil er es übersehen hat? Vielleicht sind ja auch die Diensthabenden auf Titan und Claymore schuld, weil sie nicht den Notaus betätigt haben? Oder die Bosse auf dem Festland, weil sie den wirtschaftlichen Druck gemacht haben, der diese Entscheidung für die jeweiligen Schichtleiter unmöglich gemacht hat? Man könnte auch sagen, diejenigen die das Sicherheitstraining konzipiert haben, waren Schuld. Wären sie nicht gewesen, wären mehr Menschen ins Wasser gesprungen und hätten womöglich überlebt. Aber vielleicht war ja auch der Wind schuld, der an diesem Tag leider aus der falschen Richtung geweht hat…

In einem dynamischen und komplexen Umfeld ist es fast unmöglich, den einen Schuldigen zu finden. Manchmal findet man noch nicht mal einen, der genügend Rückgrat hat, die Verantwortung zu übernehmen. Häufig handelt es sich um ein systemisches Versagen und da wir alle Teile von Systemen sind, können wir auch Teil eines eben solchen Versagens sein. Was wir dagegen tun können? Bewusste Selbstführung, Risikobewusstsein, Selbstreflexion… Und natürlich können wir alle an unserem System arbeiten. -So, dass es transparent ist, Kommunikationswege genutzt werden, wir können an einer Kultur arbeiten, die Menschen Angst vor Entscheidungen nimmt, in dem Führung einen unterstützenden Charakter hat und wir können Feedback geben, in alle Richtungen, um eventuelle Missstände zu benennen und um täglich besser zu werden. So entstehen Lernende Organisationen und jeder von uns kann seinen Beitrag dazu leisten. Ihr dürft gerne direkt darüber nachdenken, welcher eurer sein kann.

Eure Constance

In einem dynamischen und komplexen Umfeld ist es fast unmöglich, den einen Schuldigen zu finden

Manchmal findet man noch nicht einmal jemanden, der genügend Rückgrat hat, die Verantwortung zu übernehmen