Pippi und Paul in Teneriffa
Um zu verstehen warum das Wissen um Watzlawicks Konstruktivismus in der Luftfahrt Leben retten kann, müssen wir uns zunächst einmal anschauen, warum Flugzeuge überhaupt abstürzen. Achtung, es folgen ein paar Zahlen und ein kurzer Ausflug in die Unfallforschung!
Zahlen, Daten, Fakten
In seinen im August 2014 veröffentlichten statistischen Zusammenfassungen zum Thema Flugsicherheit stellt der US-Flugzeughersteller Boeing unter anderem dar, dass die Anzahl der Totalverluste (also Flugzeugabstürze) in der zivilen Luftfahrt von fast 40 pro 1 Millionen Flüge pro Jahr im Jahr 1959 auf statistisch fast null pro 1 Millionen Flüge pro Jahr im Jahr 2013 gesunken ist. Die zivile Luftfahrt ist in den letzten 50 Jahren also deutlich sicherer geworden. Der britische Psychologe James Reason, der als einer der Vordenker im Bereich der Flugsicherheit gilt, hat sich in einem Interview mit dem Fernsehsender 3Sat sogar zu der Aussage hinreißen lassen, dass ein schweres Flugzeugunglück nur sehr schwer herbeizuführen sei. Falls doch, erfordere dies eine fatale Kombination oder Verkettung mehrerer sehr unterschiedlicher Faktoren, Defekte, Fehler oder Nachlässigkeiten.
Ein bisschen was aus der Unfallforschung
Reasons Idee folgend gibt es in komplexen Hochrisikobereichen wie der Luftfahrt immer gleichzeitig mehrere sehr unterschiedliche Schutz- und Sicherungsmaßnahmen. Jede diese Maßnahmen stellt Reason in seinem Schweizer-Käse-Model als Käsescheibe dar. Fehler und Schwachstellen erachtet Reason als systemimmanent, weshalb jede dieser Käsescheiben Löcher hat. Schweizer Käse eben, kein englischer Cheddar! Im unwahrscheinlichen Fall eines Unfalls liegen diese Löcher in den unterschiedlichen Käsescheiben auf einer Linie. So entsteht eine Flugbahn durch alle Käsescheiben hindurch, auf der alle Sicherheitsbarrieren überwunden werden können.
Im Einzelnen stehen Reasons Käsescheiben für so unterschiedliche Faktoren wie Wettereinflüsse, Anflugrouten, Flugzeugtechnik, Flugsicherung, Navigationssysteme, menschliches Können oder menschliche Fehler und so weiter.
The Swiss Cheese Model
James Reason
Anfang der 2000er Jahre hat die Deutsche Lufthansa im Rahmen einer zweijährigen Studie alle diese Faktoren in vier unterschiedliche Gruppen eingeteilt:
Operationelle Faktoren, das heißt zum Beispiel Wetter, Wind, durch Topografie erschwerte Anflugbedingungen, etc. Alles Faktoren, die nicht beeinflussbar sind und worauf Piloten im Rahmen von Trainings entsprechend vorbereitet werden müssen.
Der Faktor Mensch oder Human (die Luftfahrt liebt ihre Anglizismen!) ist in der nächsten Käsescheibe zusammengefasst. Dieser Faktor Mensch hat es echt in sich. Deshalb bin ich ja auch Human Factors Trainer geworden. Hier geht es um die menschliche Fehleranfälligkeit, getriggert durch Wahrnehmungsfehler oder Fallen (ich erinnere hier gerne an meinen letzten Blog), durch Stress, Übermüdung, etc.
Auch die dritten Kategorie befasst sich wieder mit Menschen, allerdings hier mit der menschlichen oder sozialen Interaktion innerhalb des Teams oder der Besatzung. Hierbei geht es um Kommunikation, Führung, Konfliktmangement, Arbeitsteilung und das Verständnis darüber, dass jedes einzelne Teammitglied eine wichtige Ressource darstellt.
Der vierte Bereich setzt sich mit der Technik auseinander, nicht nur der des Flugzeugs selbst, sondern auch der Technik am Boden, die der Flugsicherheit dienen soll.
Der Mensch als Schlüssel zum (Miss-) Erfolg
Besonders interessant für mich ist hierbei, dass zwei von vier Kategorien sich mit dem Menschen befassen. Der Mensch scheint im Bereich der Flugsicherheit also eine ganz besondere Rolle zu spielen. Das Bewusstsein darüber ist jedoch tatsächlich eher neuerer Natur. Wir gehen mal zurück in die Anfänge der eben zitierten Boeing Studie. Im Jahr 1959 endeten von einer Millionen Flüge also 40 in einer Katastrophe. Fliegen war damals augenscheinlich verdammt gefährlich. Die Gründe für alle diese sogenannten Totalverluste waren tatsächlich vor allem technischer Natur. Aus diesem Grund war es auch das oberste Ziel all jener, die sich das Thema Luftsicherheit auf die Fahnen geschrieben haben, die Flugzeuge zu verbessern, die Technik verlässlicher zu machen und so Unfälle zu verhindern. Absolut nachvollziehbar und das hat so auch sehr gut funktioniert.
So wurde Flugzeuge immer besser und imposanter. Man war auf einem guten Weg. 1969 hatte Boeings erster Doppeldecker, die B747 oder einfach der Jumbo, seinen Jungfernflug und Fliegen wurde immer mehr zu einem Massenphänomen. Allerdings ereignet sich am 27. März 1977 auf der Ferieninsel Teneriffa ein Unglück, dass die Luftfahrtindustrie dazu zwang, ihre Bemühungen um höchste Sicherheit neu zu überdenken.
Warum Flugzeuge abstürzen - ein Fallbeispiel
Die traurigen Ereignisse dieses Tages begannen mit einer Bombenexplosion auf dem Flughafen Gran Canaria, welcher infolge erstmal geschlossen wurde. Sehr viele Flugzeuge, die eigentlich dort hätten landen sollen, wurden auf den Flughafen von Teneriffa umgeleitet. Dies führte natürlich zu einer ziemlich trubeligen Situation in Teneriffa. Der Tower musste Tetris spielen, um alle Flugzeuge entsprechend zu sortieren und zu parken. Selbst Rollwege wurden als Parkplätze genutzt.
Unter den Flugzeugen, die auf ihren Weiterflug nach Gran Canaria warteten, waren auch ein Jumbo der US-amerikanischen Pan Am (die Älteren werden sich erinnern!) und einer der niederländischen KLM. Als der Flughafen von Gran Canaria wieder öffnete, erhielten beide Flugzeuge fast zeitgleich das OK loszurollen, um sich auf den Weg Richtung Nachbarinsel zu machen. Die KLM war als erstes an der Startbahn. Im Cockpit saß der Chefpilot und das Aushängeschild der Airline, Kapitän van Zanten, gemeinsam mit einem Ersten Offizier und einem Flugingenieur. Kapitän van Zanten hatte es eilig. Er wollte so schnell wie möglich nach Gran Canaria und zurück nachhause, nach Amsterdam. So stand die KLM Maschine startbereit an der Bahn. Inzwischen war starker Nebel aufgezogen. Deshalb konnte man die Pan Am Maschine, die gerade ein Stück über die Startbahn rollte, da der Rollweg mit geparkten Flugzeugen blockiert war, nicht sehen. Allerdings hörte zumindest der Flugingenieur Absprachen zwischen der Pan Am und dem Tower, in welchen Pan Am mitteilte, dass sie sich noch auf der Startbahn befinde. Zeitgleich erbat Kapitän van Zanten Startfreigabe, die der Tower ihm nicht erteilte. Die Pan Am befand sich ja noch auf der Bahn. Allerdings erteilte der Tower Kapitän van Zanten schon mal die Streckenfreigabe für seine geplante Route nach Gran Canaria. Ab hier überschlugen sich die Ereignisse wie im Zeitraffer. Es ist davon auszugehen, dass Kapitän van Zanten es inzwischen so eilig hatte, dass er die Streckenfreigabe als Startfreigabe missverstehen wollte. Der Flugingenieur fragt nur kurz, ob denn nicht die Pan Am noch auf der Bahn sei. Diese Frage hat Kapitän van Zanten ignoriert und Gas gegeben. Als die beiden Maschinen aufgrund des Nebels endlich Sichtkontakt hatten, versuchte Kapitän van Zanten noch den Flieger hoch zu ziehen. Der Kapitän der Pan Am versuchte sein Flugzeug noch neben die Bahn zu lenken. Zu spät! Es kam zur Katastrophe, bei der 583 Menschen ihr Leben verloren. Bis heute das größte Unglück der zivilen Luftfahrt ohne terroristische Beteiligung.
So viele Tote! Da wünschen nicht nur Angehörige eine angemessene Aufklärung. Die Unfallermittlung war dieses Mal aber irgendwie anders. Es gab kein technisches Problem. Und so stellte man recht schnell fest, dass es hier zu einem heftigen menschlichen Versagen gekommen ist. Zum Glück gab man sich aber nicht einfach damit zufrieden, den toten Kapitän van Zanten alle Schuld zu geben, weil er einen Fehler gemacht hatte. Man schaute sich ganz genau an warum er diesen Fehler gemacht hatte.
Pippi und Paul
Ab hier wird es dann richtig spannend, weil das führt uns zu Pippi und Paul und dem Konstruktivismus. Denn Kapitän van Zanten hatte den Ruf ein guter und kompetenter Pilot zu sein. Er wusste was er tat und hätte niemals absichtlich so viele Menschenleben, inklusive seines eigenen, riskiert. Er war der festen Überzeugung, richtig zu handeln. Das Pippi-Prinzip! Frei nach Pippi Langstrumpf machte er sich seine Welt, wie sie ihm gefällt. An diesem Tag hat es ihm dann eben gut gefallen, dass er eine zügige Startfreigabe bekommen hat, damit die Verspätung nicht ins Unermessliche anwächst. Weil Kapitän van Zanten das Recht hatte, sich seine Welt passend zu machen, hatte dies auch der Flugingenieur. Gleiches Recht für alle. Auch er durfte Pippi sein. Und in der Welt, die ihm gefallen hat, war es vielleicht deutlich wahrscheinlicher, dass der spanische Tower und die Piloten der Pan Am Blödsinn erzählen, als dass der am höchsten dekorierte Pilot seiner Airline einen Fehler macht.
Ein Jahr vorher, 1976, veröffentlichte Paul Watzlawick sein “Wie wirklich ist die Wirklichkeit” und es dämmerte auch den Unfallermittlern, dass Kapitän van Zanten zwar einen fatalen Fehler gemacht hat, allerdings nur, weil er so war wie Menschen eben sind. Das war die Geburtsstunde des Human Factors Training in der Luftfahrt. Die Bedeutung von Watzlawicks Konstruktivismus für die Flugsicherheit spielt bis heute eine wichtige Rolle. Hierbei geht es nicht darum, darzustellen, dass die menschliche Wahrnehmung mangelhaft ist. Der Mensch ist gut so wie er ist. Es geht darum, die unterschiedlichen Wahrnehmungen unterschiedlicher Menschen zu nutzen, um erfolgreicher zu sein. Es geht darum zu erkennen, was für eine großartige Ressource ein Team sein kann, wenn man nur den Mut hat, das auch so zu nutzen. Ich komme immer nur auf meine fünf Prozent (bewusst verarbeiteter Reize), interpretiert durch meine Persönlichkeit. Da sollte ich doch dankbar für jedes Teammitglied sein, dass die Dinge ganz anders sieht als ich. Denn so kommen wir vielleicht auf zehn oder zwanzig Prozent!
Für Führungskräfte
An dieser Stelle muss sich ein kleiner Exkurs für all jene unter euch in Führungsverantwortung anschließen. Vor einigen Jahre durfte ich im Rahmen einer Flugsicherheitskonferenz einen ehemaligen Techniker der KLM kennen lernen. Er kannte auch Kapitän van Zanten und sagte, er wäre ein beeindruckender Mann und ein guter Pilot gewesen, aber widersprochen hätte man ihm besser nicht… Mag sein, dass der Flugingenieur sich auch einfach nicht getraut hat, seinen Kapitän zu hinterfragen. Diese Art der Hierarchie und Unnahbarkeit leistete wahrscheinlich noch einen zusätzliche Beitrag zum Lauf der Dinge am 27. März 1977. Liebe Führungskräfte, seid ihr so aufgestellt, dass eure Leute euch im Zweifelsfall vor einem großen Fehler bewahren würden? Wie geht ihr mit Menschen um, die anderer Meinung sind? Pain in the ass? Seid ihr tolerant? Oder seid ihr wirklich schon so weit, andere Meinungen konsequent zum Wohl eures Unternehmens nutzen?
Für uns alle
Und ihr anderen? Wie geht ihr mit Kollegen um, die die Dinge anders sehen, als ihr? Die Erkenntnisse dieser Katastrophe helfen nicht nur der Luftfahrt. Denn Mensch ist Mensch, egal ob man ihn in eine Pilotenuniform, in einen Krankenschwesterkittel, in den schicken Anzug eines Investmentbankers oder in die Arbeitskleidung eine Koches steckt. Das einzige was uns unterscheidet, ist unsere jeweilige Definition von Erfolg. Lasst uns doch einfach alle so erfolgreich wie möglich sein. Das dann am besten mit dem Wissen darüber, dass wir alle löchrige Käsescheiben sind (und das ist OK so), wir aber darauf vertrauen dürfen, dass unsere Mitmenschen ihre Löcher wahrscheinlich an einer anderen Stelle haben. Nur gemeinsam sind wir dann doch eher Cheddar als Emmentaler!
Eure Constance
(Dieses “bleibt gesund” wollte ich mir eigentlich sparen, weil Corona langsam nervt, aber irgendwie gehört es dieser Tage wohl aus tiefstem Herzen und nicht als übliche Floskel dazu. Also: Bleibt gesund!)