Warum Flugzeuge abstürzen

In meinem letzten Artikel habe ich Euch von der jungen Sonia Hartwick erzählt, die 1989 als einziges Crewmitglied den Absturz einer Maschine der Air Ontario im kanadischen Dryden überlebt hat. Es ging darum, dass Leadership Followership braucht und darum, was Followership in einer komplexen und dynamischen Welt bedeutet. Sonia hat geschwiegen, geschwiegen aus menschlich nachvollziehbaren Gründen. Sie hat geschwiegen, weil sie nicht als aufmüpfig wahrgenommen werden wollte, weil sie Angst hatte, sich zum Außenseiter zu machen. Gute Gründe zu schweigen. Als junge Frau habe ich aus exakt den gleichen Gründen immer wieder geschwiegen. -Und hatte Glück! Denn mein Schweigen hat niemals eine Katastrophe begünstig, den Weg für einen Flugzeugabsturz bereitet. In Sonias Fall war das anders und ich kann mir gut vorstellen, welch grausame Frage sie sich als einziges überlebendes Crewmitglied nach dem Unglück gestellt haben muss.

Nach der Veröffentlichung meines letzten Artikels haben mich sehr viele Reaktionen erreicht. Danke für all die wertvollen Statements. Und ja, natürlich ist es nicht die alleinige Schuld von Sonia. In einem Umfeld, so komplex wie die Luftfahrt ist es immer die Kombination mehrerer Faktoren, die zu einem Unglück führen. Die einzelnen Akteure haben lediglich die Möglichkeit, diese Fehlerketten zu unterbrechen. Dabei müssen sie häufig entgegen ihrer typischen Verhaltensweisen, entgegen dem, was einfach menschlich wäre, agieren. So entstand der Ansatz des Human Factors Trainings.

Nachdem wir uns also in der letzten Woche Sonias Perspektive und einen kleinen Teil dessen, was guter Followership bedeutet, betrachtet haben, schauen wir uns in dieser Woche einen kleinen Teil dessen an, was guten Leadership ausmacht. Wir betrachten uns den Unfall aus der Perspektive von Kapitän John Morwood, der den Unfall leider nicht überlebt hat. Aus diesem Grund können wir vieles natürlich nur annehmen, aber die ausführlichen Unfallermittlung geben hierfür gute Anhaltspunkte.

Captain goes solo!

“Captain goes solo” - so wird es in einer Studie zu den häufigsten Unfallfaktoren in der zivilen Luftfahrt des National Transportation Safety Board (NTSB) der USA beschrieben. Und nein, das bezieht sich nicht auf das Liebesleben des Kapitäns. “Captain goes solo” beschreibt das Phänomen, dass der Kapitän in Momenten, in denen er eigentlich auf sein Team und dessen Input angewiesen wäre, um maximal erfolgreich zu agieren, sein Ding macht und sein Team als Ressource ausblendet. Ziemlich häufig geht das gut, aber wann immer bereits der Fehlerteufel Einzug gehalten hat, trägt dieses Verhalten maßgeblich dazu bei, dass alles schließlich gehörig schief geht. Im Fall des Crashs von Air Ontario in Dryden bedeutete es, dass 24 Menschen ihr Leben verloren, Menschen mit Träumen, Hoffnungen, Plänen, mit Familien und Freunden, die um sie trauerten.

Warum es passiert, dass ein Kapitän (oder jede x-beliebige andere Führungskraft) sein oder ihr Ding macht, wird in meinen Workshops und Schulungen immer wieder heftig diskutiert. “Weil er/sie sich für besser oder überlegen hält, oder die anderen gar für zu doof oder zu unerfahren” sagen die einen. “Weil das Team keine Verantwortung übernimmt und passiv bleibt, bleibe ihm/ihr nichts anderes übrig, als selbst aktiv zu werden” sagen die anderen. Beides ist möglich, sage ich.

Lasst uns zurück in den März 1989 reisen und uns gemeinsam mutmaßen, was es bei Kapitän Morwood war.

Eine Fehlerkette wie aus dem Lehrbuch…

Kapitän Morwood, ein erfahrener Kommandant, freut sich am Morgen seines letzten Tages eines mehrtägigen Einsatzes sicher schon auf den Familienurlaub, der am nächsten Tag antreten möchte. Es ist noch winterlich in Kanada, als sich der Kapitäne gemeinsam mit seiner Crew auf den Weg zum Flughafen macht. Der Plan ist von Thunder Bay über Dryden nach Winnipeg zu fliegen. Alles ist minuziös durchgeplant und alle sind bereit, loszufliegen, als ein Dispatcher Kapitän Morwood und seinem Team einen Strich durch die Rechnung macht. Air Canada hat einen Flug abgesagt und zehn zusätzliche Gäste sollen nun auf Kapitän Morwoods Flug mitfliegen. Erstmal kein großes Thema. Allerdings stellt Kapitän Morwood schnell fest, dass er mit den zusätzlichen Gästen und deren Gepäck ein Gewichtsproblem bekommt. Er möchte Gäste ausladen. Es wird jedoch für ihn entschieden, dass er lieber Kerosin enttanken lassen soll. Sicher war der Kapitän alles andere als begeistert. Ein Enttankungsvorgang ist alles andere als alltäglich und braucht Zeit, Zeit die er nicht hat, um seine Gäste pünktlich zu ihren Anschlussflügen nach Winnipeg zu bringen. Ich stelle mir vor, dass Kapitän Morwood sicher schon leicht gestresst ist. Zudem weiß er, dass er nun nicht nur in Thunder Bay Zeit verliert, sondern auch in Dryden, da er dort deutlich länger werde tanken müssen, als ursprünglich vorgesehen, um bis nach Winnipeg zu kommen.

Um 11:55 Uhr ging es endlich los. -Etwa eine Stunde später als geplant. Bereits 45 Minuten später landet er seine Maschine in Dryden, wo weitere Gäste zusteigen und das Flugzeug erneut betankt wird.

Am Flughafen wird Kapitän Morwood dabei beobachtet, wie er ein sehr emotionales Telefongespräch mit der Zentrale seiner Airline führte. Er ist wütend. Es wird laut. Denn er war nicht nur zu spät, weil eine aus seiner Sicht schlechte Entscheidung für ihn getroffen wurde. Zusätzlich wurde seitens des Managements entschieden, das Flugzeug mit einer defekten Auxiliary Power Unit (APU) fliegen zu lassen, eine Art Hilfstriebwerk, das am Boden, wenn die Haupttriebwerke ausgeschaltet sind, Strom liefert. Am Flughafen in Dryden gab es kein Bodenstromaggregat, dass die APU ersetzt hätte. So musste Kapitän Morwood eines der beiden Triebwerke während der gesamten Bodenzeit laufen lassen. Mit laufendem Triebwerk zu betanken, ein sogenanntes “Hot Refueling”, ist an sich schon ausgesprochen risikoreich. Mit Gästen an Bord ist es sicher schwer, die Verantwortung als Kapitän zu übernehmen. Kapitän Morwoods Stresslevel steigt ins unermessliche. So viele Dinge, die es zu beachten gilt und dann sind ja auch noch die Gäste, die nach ihren Anschlussflügen fragen. Alle Augen sind auf Kapitän Morwood gerichtet. Währenddessen schlägt auch noch das Wetter um. Es beginnt zu schneien. Ob Kapitän Morwood das überhaupt zur Kenntnis nimmt, wissen wir nicht. Ich kann mir vorstellen, dass er froh ist, als der Betankungsvorgang ohne Zwischenfälle abgeschlossen ist. Wahrscheinlich will er nun einfach ganz schnell weiter. Er macht eine kurze Ansage an seine Gäste und entschuldigt sich für die Verspätung, geht in sein Cockpit und los geht die Reise, zunächst Richtung Startbahn und schließlich mit Vollgas Richtung Himmel. Der Moment, in dem sich ein Flugzeug gen Himmel erhebt, den Kontakt zum Boden verliert, ist jedes Mal magisch. Ich stelle mir vor, wie Kapitän Morwood abhebt und vielleicht ganz kurz dankbar ist, dieses heftige Chaos hinter sich gelassen zu haben. Die ersten Momente in der Luft laufen ab wie immer. Ganz plötzlich verliert der Flieger jedoch an Höhe. Kapitän Morwood ruft all sein erlerntes Wissen ab, um den Flieger abzufangen. Aber die schneebedeckten Tannen kommen immer näher… Chaos, Panik, Schreie? Ich weiß es nicht. Kapitän Morwood verliert an diesem Tag sein Leben, ebenso wie 23 weitere Menschen, darunter sein Co-Pilot und eine seiner beiden Kabinenkolleginnen. Zurück bleiben die Flugbegleiterin Sonia, verletzte und traumatisierte Passagiere und 24 Familien, die ihre Liebsten verloren haben.

Natürlich wird nach einem solchen Unglück sehr genau geschaut was passiert ist, wer Schuld am Tod so vieler Menschen trägt. Nicht nur die Angehörigen wünschen sich Aufklärung.

Die Ermittlungen ergaben schließlich, dass sich auf den Tragflächen Eis gebildet hat, das der Kapitän wohl nicht gesehen hat oder nicht sehen wollte. Ich weiß es nicht. Ich weiß nur dass Stress und Wut dafür sorgen, dass unsere Wahrnehmung immer enggefasster wird. Wir bekommen Scheuklappen und richten all unser Tun auf ein bestimmtes Ziel aus. -Möglichst schnell nach Winnipeg zu kommen… Target Fixation nennen wir das.

Sonia hat das Eis gesehen, ebenso wie einer der Gäste, der Sonias Kollegin angesprochen hat. Keiner hat Kapitän Morwood diesbezüglich angesprochen. Auch der Co-Pilot hat den Kapitän nicht angesprochen, ob sie auf Grund der Wetteränderung nicht doch über eine Enteisung nachdenken sollten. Vielleicht hat der Co-Pilot sich auch nicht getraut, weil er wusste, dass man für die Enteisung beide Triebwerke abschalten musste und diese ohne APU und ohne Bodenstromaggregat nicht wieder hätte starten können. Vielleicht wollte der Co-Piloten seinen Kapitän einfach nicht noch zusätzlich stressen. Menschen, die dem Kapitän am Flughafen in Dryden begegnet sind, sagten übereinstimmend aus, dass der Kapitän sehr gestresst wirkte.

Was bleibt ist die Frage nach der Schuld

Wer nun Schuld am Tod dieser Menschen hat? Die Flugbegleiterin, die nichts vom Eis auf den Tragflächen gesagt hat? Air Ontario als Unternehmen, weil der Kapitän unter Druck gesetzt wurde, nicht frei agieren konnte und weil das Unternehmen entschied, das Flugzeug ohne funktionsfähige APU auf die Reise zu schicken? Das Wetter? Oder Kapitän Morwood, der nicht nach den Tragflächen geschaut hat und statt sein Team als Ressource zu nutzen und nachzufragen, sein Ding gemacht hat? Ich weiß es nicht. -Zumal die Frage nach der Schuld nichts leichter oder gar rückgängig macht.

Die Luftfahrt lernt aus Fehlern

“Diese Bücher sind mit Blut geschrieben!”, sagte mein erster Flight Safety Ausbilder damals, vor 23 Jahren. Diese Bücher, von denen er sprach, sind unglaublich dick und es gibt davon so einige. Man kann Unfälle nicht wieder rückgängig machen, indem man einen Schuldigen definiert. Man kann jedoch aus ihnen lernen um dadurch die Luftfahrt sicherer zu machen. Die Luftfahrt tut das als Ganzes. Aber auch ich ganz persönlich kann aus einem solchen Vorfall lernen. Ich habe mir drei Dinge mitgenommen:

• Ich möchte ansprechen, wenn ich das Gefühl habe, dass etwas nicht stimmt. Ich möchte mutig sein, mutiger als Sonia. Und ich weiß wie schwer das ist!

• Wenn ich nicht in der Position bin, eine Entscheidung selbst zu treffen, dann ist es meine Verantwortung, diejenigen, die entscheiden, bestmöglich mit Informationen zu füttern. Nur so wird die Entscheidung gut! Und natürlich kämpfe ich als Coach für eine Dezentralisierung von Entscheidungsfindungsprozessen. Am Ende sollte diejenigen entscheiden, die wirklich an vorderster Front stehen und sehen können, was es braucht.

• Wann immer ich merke, dass der Stress steigt, möchte ich bewusst darauf achten, was die anderen sagen oder tun. Ich möchte mich trauen, um Hilfe und Unterstützung zu bitten. Ich möchte vermeiden, in einen Tunnel zu fahren…

Diese drei Lektionen funktionieren nicht nur in der Luftfahrt, sondern überall dort, wo ich Dynamik und Komplexität erfolgreich managen möchte. Die Faktoren, die uns auf menschlicher Ebene erfolgreich sein lassen, sind überall die gleichen, ob damals im Flugzeug, oder heute in einem ganz neuen Umfeld. Es sind lediglich die Definitionen von Erfolg, die sich unterscheiden.

Captain goes solo! Constance goes solo?

Vielleicht denkt Ihr ja auch an Kapitän Morwood, wenn Ihr das nächste Mal frustriert und gestresst einfach Euer Ding durchzieht, wütend auf die Kollegen, den Chef, die Umstände, den Kunden oder das Wetter. Es gibt sie immer wieder, diese Situationen, in denen wir glauben, als Einzelkämpfer allein im Chaos überleben zu müssen. Und vielleicht fällt Euch dann ein, dass Kapitän Morwood nicht alleine war. Er konnte seine Crew einfach nicht sehen, weil er nicht bewusst nach ihnen geschaut hat. Er hat sich selbst in eine Isolierung manövriert. Aber jeder von uns hat eine Crew! Glaubt mir. No man is an island! Manchmal muss einfach nur ganz genau hinschauen und mutig sein.

Genießt Euren Sonntag.

Eure Constance